Requesting unit:

Taotluse esitaja:

Place/date:

Koht/kuupäev:

Authority:

Ametiasutus:

Telephone/Fax/e-mail:

Telefon/faks/elektronpost:

Address:

Aadress:

Name of officer:

Ametniku nimi:

Signature:

Allkiri:

Requested unit:

Taotluse saaja:

Authority:

Ametiasutus:

Address:

Aadress:

Request No

Taotluse nr

Surname

 Perekonna-
nimi

First name

Eesnimi

m/f

M/N

Date of birth

Sünniaeg

Place of birth

Sünnikoht

Nationality

Koda-
kondsus

Travel document No/Type/
Validity

Reisi-
dokument nr/tüüp/
kehtivusaeg

Number of visa delivered by a third country (if required)

Kolmanda riigi väljastatud viisa nr (kui seda nõutakse)

1

2

Flight No

Lend nr

From

Lähtekoht

Departure date

Väljasõidukuupäev

Time

Aeg

To

Sihtkoht

Arrival date

Saabumise kuupäev

Time

Aeg

Is the third-country national accompanied by an escort?

Kas kolmanda riigi kodanikuga on kaasas saatja?

  Yes         No

      Jah               Ei

Names and functions:

Nimed ja ülesanded:

Is the presence of a police escort at the airport recommended?

Kas politseivalve kohalolek lennujaamas on soovitatav?

  Yes         No

      Jah               Ei

If so, specify:

Kui jah, täpsustada:

Is medical care required?

Kas vajatakse meditsiinilist abi?

  Yes         No

      Jah               Ei

If so, specify:

Kui jah, täpsustada:

Contagious identifiable diseases?*

Kas väljasaadetav põeb tuvastatavaid nakkushaigusi?*

  Yes         No

      Jah               Ei

If so, specify:

Kui jah, täpsustada:

Previous unsuccessful attempts at removal?

Kas eelnevad väljasaatmiskatsed on ebaõnnestunud?

  Yes         No

      Jah               Ei

If so, state reasons:

Kui jah, nimetada põhjus:

NB! At the time the request was made, no grounds for refusal under Article 3 (3) and (5) of directive 2003/110/EC were known.

NB! Taotluse esitamise ajal ei olnud teada ühtegi direktiivi 2003/110/EÜ artikli lõigetele 3 ja 5 vastavat keeldumise põhjust.

The transit is authorised:
Läbisõiduks antakse luba:              

The transit is not authorised:
Läbisõiduks ei anta luba:              

Grounds:

Põhjendus:

Name/Signature/Date:

Nimi/allkiri/kuupäev: