Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ muutmine
Vastu võetud 30.06.2011 nr 29
Määrus kehtestatakse „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse” § 42 lõike 2 alusel.
§ 1. Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (RTL 2008, 80, 1115; 2010, 57, 386) tehakse järgmised muudatused:
1) paragrahvi 4 lõiget 1 täiendatakse punktiga 17 järgmises sõnastuses:
„17) õenduslugu.”;
2) paragrahvi 30 täiendatakse lõikega 4 järgmises sõnastuses:
„(4) Õendusabi osutaja säilitab iseseisva õendusabi tervishoiuteenuse osutamise aluseks oleva saatekirja koos patsiendi õenduslooga.“;
3) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 11 järgmises sõnastuses:
„(11) Haigusloo vormistamine ei ole kohustuslik määruse § 1062 lõike 1 punktis 2 nimetatud juhul, kui patsiendile vormistatakse õenduslugu.“;
4) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 21 järgmises sõnastuses:
„(21) Määruse paragrahvi 33 punktides 1–4 toodud haigusloo osad vormistatakse iga haigusloo puhul, punktides 5–13 toodud osad vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.“;
5) paragrahvis 98 asendatakse tekst „koduõendus-hooldusteenuse (edaspidi koduõendusteenuse)“ tekstiga „koduõendusteenuse“;
6) määrust täiendatakse 14. jaoga järgmises sõnastuses:
„14. jagu
Õenduslugu
§ 1061. Õenduslugu
Õenduslugu on patsiendile õendusabi osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgmistest osadest:
1) üldosa;
2) anamnees;
3) õendusplaan;
4) patsiendi seisundi jälgimine;
5) raviplaan;
6) konsultatsioonid;
7) õendusepikriis.
§ 1062. Õendusloo vormistamine
(1) Õendusloo vormistab õde järgmistel juhtudel:
1) haiglas statsionaarse õendusabi osutamisel koos eriarstiabiga (edaspidi haiglas õendusabi osutamine);
2) hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel;
3) koduõendusteenuse osutamisel.
(2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
(3) Õenduslugu lõpetatakse patsiendile õendusabi osutamise lõppemisel.
§ 1063. Õendusloo säilitamine
Õenduslugu säilitatakse vähemalt 30 aasta jooksul pärast selle lõpetamist.
§ 1064. Õendusloo üldosa
(1) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel.
(2) Õendusloo üldossa kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed.
1) nimi;
2) registrikood;
3) tegevusloa number;
4) aadress;
5) telefoninumber;
6) e-posti aadress.
(3) Õendusloo üldossa kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta ning sugu;
3) võimalusel patsiendi sünnikoht;
4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt);
5) patsiendi tegeliku elukoha aadress;
6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress;
7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress;
8) võimalusel patsiendi perearsti andmed;
9) patsiendi terviseseisundi kohta info edastamise lubamine;
10) saatekirjal olev kliiniline diagnoos RHK-10 järgi;
11) õendusprobleem(id);
12) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg;
13) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev, kellaaeg ja põhjendus.
(4) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo lõpetanud ja õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala.
(5) Tervishoiuteenuse osutaja andmete kandmine õendusloo üldossa ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.
§ 1065. Õendusloo anamneesi osa
(1) Anamneesi kantakse järgmised andmed:
1) eelnenud operatsioonid patsiendi ütluse kohaselt;
2) allergia;
3) ravimite kasutamine;
4) patsiendi elamistoimingud;
5) sotsiaalne võrgustik;
6) terviseriskid;
7) patsiendi ja/või lähedase õpetusvajadus;
8) patsiendi väärtasjade, raha, dokumentide ja riiete hoiustamine;
9) patsiendi allkiri või patsiendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed ja võimalusel allkiri;
10) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;
11) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.
(2) Lõike 1 punktis 4 nimetatud elamistoimingud on järgmised:
1) suhtlemine;
2) hingamine, südametegevus ja kehatemperatuur;
3) turvalisus;
4) füüsiline aktiivsus;
5) magamine;
6) isiklik puhtus ja riietumine;
7) söömine ja joomine;
8) eritamine;
9) seksuaalsus (vajadusel);
10) töötamine, mängimine (vajadusel);
11) suremine (vajadusel).
§ 1066. Õendusloo õendusplaani osa
(1) Õendusplaani kantakse järgmised andmed:
1) õendusprobleem;
2) õendusabi eesmärk;
3) planeeritud õendustegevused;
4) teostatud õendustegevused;
5) õe hinnang enda õendustegevustele;
6) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;
7) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala ja allkiri.
(2) Õendusplaani kantakse täiendavad andmed patsiendi seisundi muutumisel ja uute õendusprobleemide ilmnemisel või eelmiste lahenemisel.
§ 1067. Õendusloo patsiendi seisundi jälgimise osa
(1) Patsiendi seisundi jälgimise osa vormistatakse vastavalt patsiendi terviseseisundile ja tehtavatele toimingutele ning suunava või konsulteeriva arsti otsustele.
(2) Patsiendi jälgimise ossa kantakse järgmised andmed:
1) operatsioonijärgne päev;
2) hemodünaamika;
3) kehatemperatuur;
4) hingamistegevus;
5) vedeliku tasakaal;
6) sooletegevus;
7) iivelduse, oksendamise esinemine;
8) veresuhkru väärtused;
9) liikumine, sh asendi vahetus;
10) dieet, toitumine;
11) valu hindamine;
12) naha seisundi hindamine;
13) suuõõne hügieen;
14) kande tegemise kuupäev.
§ 1068. Õendusloo raviplaani osa
(1) Raviplaani kantakse järgmised andmed:
1) määratud ravimvorm, ravimpreparaadi nimetus, ravimi annus, ravimite manustamise viis, kellaajad, alguse ja lõpu kuupäev;
2) määratud protseduurid ja uuringud, vajalik ettevalmistus;
3) raviplaani täitmise kanded;
4) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;
5) kande teinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja/või
6) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.
(2) Raviplaani kantakse täiendavad andmed vastavalt patsiendi seisundi muutumisele.
(3) Arst kannab raviplaani lõike 1 punktides 1, 2 ja 5 nimetatud andmed ning õde kannab raviplaani lõike 1 punktides 3, 4 ja 6 nimetatud andmed.
(4) Koduõendusteenuse või hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel võib õde saatekirja või arsti otsuse alusel kanda raviplaani ka lõike 1 punktides 1 ja 2 nimetatud andmed. Arsti otsuse alusel andmete raviplaani kandmisel tuleb lisada otsuse teinud arsti ees- ja perekonnanimi ning otsuse tegemise kuupäev.
§ 1069. Õendusloo konsultatsioonide osa
(1) Õde vormistab konsultatsioonide osa arsti või teiste spetsialistide otsuste alusel ning kannab sellele järgmised andmed:
1) konsultatsiooni kanded;
2) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;
3) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.
(2) Õendusloo konsultatsioonide osa
vormistamine ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama
tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.
§ 10610. Õendusloo õendusepikriisi osa
(1) Õendusepikriisi vormistab õde lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Õendusepikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks.
(2) Õendusepikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel, sh patsiendi suunamisel teise tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutaja juurde või patsiendi surma korral.
(3) Õendusepikriis väljastatakse üldjuhul teisele tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutajale esitamiseks.
(4) Õendusepikriisi kantakse järgmised tervishoiuteenuse osutaja andmed:
7) nimi;
8) registrikood;
9) tegevusloa number;
10) aadress;
11) telefoninumber;
12) e-posti aadress.
(5) Õendusepikriisi kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta ning sugu;
3) võimalusel patsiendi sünnikoht;
4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt);
5) patsiendi tegeliku elukoha aadress;
6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress;
7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress;
8) võimalusel patsiendi perearsti andmed;
9) saatekirja olemasolul suunanud tervishoiutöötaja andmed (ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala) ja tervishoiuasutuse andmed (nimi, registrikood, aadress ja kontaktandmed) ning saatekirja number ja kliiniline diagnoos RHK-10 järgi;
10) allergia;
11) ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimid) ja konsultatsioonidest;
12) kokkuvõte patsiendi toimetulekust ja talle osutatud õendusabist (sh patsiendi õpetusest);
13) õendusprobleem(id) õendusabi osutamise lõppemisel;
14) õe tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks;
15) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg;
16) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev ja kellaaeg.
(6) Õendusepikriisi kantakse õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja vormistamise kuupäev.“;
7) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõikega 3 järgmises sõnastuses:
„(3) Määruse § 4 lõike 1 punkt 14, § 33 punktid 14, 15 ja 16, § 34 lõige 2, § 67–72 ja 11. jagu kehtivad 1. jaanuarini 2012. a.“;
8) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõigetega 4 ja 5 järgmises sõnastuses:
„(4) Kui käesoleva määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a koduõendusteenuse osutamine tõendatuks määruse 11. jaos sätestatud koduõenduskaardi vormistamisega.
(5) Kui määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a statsionaarse eriarstiabiga koos osutatud õendusabi ja hooldushaiglas õendusabi osutamine tõendatuks, kui on vormistatud määruse §-des 67 ja 68 sätestatud haigusloo õendusloo osa, §-des 69 ja 70 sätestatud haigusloo jälgimislehe osa ning §-des 71 ja 72 sätestatud haigusloo ravilehe osa.“.
§ 2. Määruse jõustumine
1) Määruse punkt 4 jõustub 1. jaanuaril 2012. a.
2) Määruse punktis 7 nimetatud sätted kehtivad kuni 1. jaanuarini 2012. a.
Hanno Pevkur
Minister
Ivi Normet
Terviseala asekantsler kantsleri ülesannetes