Teksti suurus:

Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ muutmine

Väljaandja:Sotsiaalminister
Akti liik:määrus
Teksti liik:algtekst
Jõustumise kp:10.07.2011
Avaldamismärge:RT I, 07.07.2011, 2

Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ muutmine

Vastu võetud 30.06.2011 nr 29

Määrus kehtestatakse „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse” § 42 lõike 2 alusel.

§ 1. Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (RTL 2008, 80, 1115; 2010, 57, 386) tehakse järgmised muudatused:

1) paragrahvi 4 lõiget 1 täiendatakse punktiga 17 järgmises sõnastuses:

„17) õenduslugu.”;

2)  paragrahvi 30 täiendatakse lõikega 4 järgmises sõnastuses:

„(4) Õendusabi osutaja säilitab iseseisva õendusabi tervishoiuteenuse osutamise aluseks oleva saatekirja koos patsiendi õenduslooga.“;

3) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 11 järgmises sõnastuses:

„(11) Haigusloo vormistamine ei ole kohustuslik määruse § 1062 lõike 1 punktis 2 nimetatud juhul, kui patsiendile vormistatakse õenduslugu.“;

4) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 21 järgmises sõnastuses:

„(21) Määruse paragrahvi 33 punktides 1–4 toodud haigusloo osad vormistatakse iga haigusloo puhul, punktides 5–13 toodud osad vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.“;

5) paragrahvis 98 asendatakse tekst „koduõendus-hooldusteenuse (edaspidi koduõendusteenuse)“ tekstiga „koduõendusteenuse“;

6) määrust täiendatakse 14. jaoga järgmises sõnastuses:

14. jagu

Õenduslugu

§ 1061. Õenduslugu

Õenduslugu on patsiendile õendusabi osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgmistest osadest:

1) üldosa;

2) anamnees;

3) õendusplaan;

4) patsiendi seisundi jälgimine;

5) raviplaan;

6) konsultatsioonid;

7) õendusepikriis.

§ 1062.  Õendusloo vormistamine

(1) Õendusloo vormistab õde järgmistel juhtudel:

1) haiglas statsionaarse õendusabi osutamisel koos eriarstiabiga (edaspidi haiglas õendusabi osutamine);

2) hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel;

3) koduõendusteenuse osutamisel.

(2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

(3) Õenduslugu lõpetatakse patsiendile õendusabi osutamise lõppemisel.

§ 1063. Õendusloo säilitamine

Õenduslugu säilitatakse vähemalt 30 aasta jooksul pärast selle lõpetamist.

§ 1064. Õendusloo üldosa

(1) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel.

(2) Õendusloo üldossa kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed.

1) nimi;

2) registrikood;

3) tegevusloa number;

4) aadress;

5) telefoninumber;

6) e-posti aadress.

(3) Õendusloo üldossa kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed:

1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;

2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta ning sugu;

3) võimalusel patsiendi sünnikoht;

4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt);

5) patsiendi tegeliku elukoha aadress;

6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress;

7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress;

8) võimalusel patsiendi perearsti andmed;

9) patsiendi terviseseisundi kohta info edastamise lubamine;

10) saatekirjal olev kliiniline diagnoos RHK-10 järgi;

11) õendusprobleem(id);

12) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg;

13) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev, kellaaeg ja põhjendus.

(4) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo lõpetanud ja õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala.

(5) Tervishoiuteenuse osutaja andmete kandmine õendusloo üldossa ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.  

§ 1065. Õendusloo anamneesi osa

(1) Anamneesi kantakse järgmised andmed:

1) eelnenud operatsioonid patsiendi ütluse kohaselt;

2) allergia;

3) ravimite kasutamine;

4) patsiendi elamistoimingud;

5) sotsiaalne võrgustik;

6) terviseriskid; 

7) patsiendi ja/või lähedase õpetusvajadus;

8) patsiendi väärtasjade, raha, dokumentide ja riiete hoiustamine;

9) patsiendi allkiri või patsiendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed ja võimalusel allkiri;

10) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;

11) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.

(2) Lõike 1 punktis 4 nimetatud elamistoimingud on järgmised:

1) suhtlemine;

2) hingamine, südametegevus ja kehatemperatuur;

3) turvalisus;

4) füüsiline aktiivsus;

5) magamine;

6) isiklik puhtus ja riietumine;

7) söömine ja joomine;

8) eritamine;

9) seksuaalsus (vajadusel); 

10) töötamine, mängimine (vajadusel);

11) suremine (vajadusel).

§ 1066. Õendusloo õendusplaani osa

(1) Õendusplaani kantakse järgmised andmed:

1) õendusprobleem;

2) õendusabi eesmärk;

3) planeeritud õendustegevused;

4) teostatud õendustegevused;

5) õe hinnang enda õendustegevustele;

6) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;

7) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala ja allkiri.

(2) Õendusplaani kantakse täiendavad andmed patsiendi seisundi muutumisel ja uute õendusprobleemide ilmnemisel või eelmiste lahenemisel.

§ 1067. Õendusloo patsiendi seisundi jälgimise osa

(1) Patsiendi seisundi jälgimise osa vormistatakse vastavalt patsiendi terviseseisundile ja tehtavatele toimingutele ning suunava või konsulteeriva arsti otsustele.

(2) Patsiendi jälgimise ossa kantakse järgmised andmed:

1) operatsioonijärgne päev;

2) hemodünaamika;

3) kehatemperatuur;

4) hingamistegevus;

5) vedeliku tasakaal;

6) sooletegevus;

7) iivelduse, oksendamise esinemine;

8) veresuhkru väärtused;

9) liikumine, sh asendi vahetus;

10) dieet, toitumine;

11) valu hindamine;

12) naha seisundi hindamine;

13) suuõõne hügieen;

14) kande tegemise kuupäev.

§ 1068. Õendusloo raviplaani osa

(1) Raviplaani kantakse järgmised andmed: 

1) määratud ravimvorm, ravimpreparaadi nimetus, ravimi annus, ravimite manustamise viis, kellaajad, alguse ja lõpu kuupäev;

2) määratud protseduurid ja uuringud, vajalik ettevalmistus;

3) raviplaani täitmise kanded;

4) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;

5) kande teinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja/või

6) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.

(2) Raviplaani kantakse täiendavad andmed vastavalt patsiendi seisundi muutumisele.

(3) Arst kannab raviplaani lõike 1 punktides 1, 2 ja 5 nimetatud andmed ning õde kannab raviplaani lõike 1 punktides 3, 4 ja 6 nimetatud andmed.

(4) Koduõendusteenuse või hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel võib õde saatekirja või arsti otsuse alusel kanda raviplaani ka lõike 1 punktides 1 ja 2 nimetatud andmed. Arsti otsuse alusel andmete raviplaani kandmisel tuleb lisada otsuse teinud arsti ees- ja perekonnanimi ning otsuse tegemise kuupäev.

§ 1069. Õendusloo konsultatsioonide osa

(1) Õde vormistab konsultatsioonide osa arsti või teiste spetsialistide otsuste alusel ning kannab sellele järgmised andmed:

1) konsultatsiooni kanded;

2) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg;

3) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri.

(2) Õendusloo konsultatsioonide osa vormistamine ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.

§ 10610. Õendusloo õendusepikriisi osa

(1) Õendusepikriisi vormistab õde lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Õendusepikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks.

(2) Õendusepikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel, sh patsiendi suunamisel teise tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutaja juurde või patsiendi surma korral.

(3) Õendusepikriis väljastatakse üldjuhul teisele tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutajale esitamiseks.

(4) Õendusepikriisi kantakse järgmised tervishoiuteenuse osutaja andmed:

7) nimi;

8) registrikood;

9) tegevusloa number;

10) aadress;

11) telefoninumber;

12) e-posti aadress.

(5) Õendusepikriisi kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed:

1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;

2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta ning sugu;

3) võimalusel patsiendi sünnikoht;

4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt);

5) patsiendi tegeliku elukoha aadress;

6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress;

7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress;

8) võimalusel patsiendi perearsti andmed;

9) saatekirja olemasolul suunanud tervishoiutöötaja andmed (ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala) ja tervishoiuasutuse andmed (nimi, registrikood, aadress ja kontaktandmed) ning saatekirja number ja kliiniline diagnoos RHK-10 järgi;

10) allergia;

11) ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimid) ja konsultatsioonidest;

12) kokkuvõte patsiendi toimetulekust ja talle osutatud õendusabist (sh patsiendi õpetusest);

13) õendusprobleem(id) õendusabi osutamise lõppemisel;

14) õe tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks;

15) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg;

16) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev ja kellaaeg.

(6) Õendusepikriisi kantakse õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja vormistamise kuupäev.“;

7) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõikega 3 järgmises sõnastuses:

„(3) Määruse § 4 lõike 1 punkt 14, § 33 punktid 14, 15 ja 16, § 34 lõige 2, § 67–72 ja 11. jagu kehtivad 1. jaanuarini 2012. a.“;

8) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõigetega 4 ja 5 järgmises sõnastuses:

„(4) Kui käesoleva määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a koduõendusteenuse osutamine tõendatuks määruse 11. jaos sätestatud koduõenduskaardi vormistamisega.

(5) Kui määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a statsionaarse eriarstiabiga koos osutatud õendusabi ja hooldushaiglas õendusabi osutamine tõendatuks, kui on vormistatud määruse §-des 67 ja 68 sätestatud haigusloo õendusloo osa, §-des 69 ja 70 sätestatud haigusloo jälgimislehe osa ning §-des 71 ja 72 sätestatud haigusloo ravilehe osa.“.

§ 2. Määruse jõustumine

1) Määruse punkt 4 jõustub 1. jaanuaril 2012. a.

2) Määruse punktis 7 nimetatud sätted kehtivad kuni 1. jaanuarini 2012. a.

Hanno Pevkur
Minister

Ivi Normet
Terviseala asekantsler kantsleri ülesannetes