Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord
Vastu võetud 18.09.2008 nr 56
Määrus kehtestatakse «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse» § 42 lõike 2 alusel.
1. peatükk
ÜLDSÄTTED
§ 1. Määruse reguleerimisala
(1) Määrusega kehtestatakse tervishoiuteenuste osutamist tõendavate dokumentide (edaspidi dokument) loetelu ja näidisvormid (edaspidi vorm) ning tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord.
(2) Tervishoiuteenuste dokumenteerimise korrana käsitletakse käesoleva määruse tähenduses ühtsetest nõuetest lähtuvate andmete talletamist kannete tegemisega dokumenti, selle edastamist ja säilitamist.
(3) Määrusega kehtestatu on aluseks tervishoiuteenuste osutamise elektroonilise dokumenteerimise ja sellekohase elektroonilise andmevahetuse süsteemi väljatöötamisele.
(4) Dokumendid võib vormistada ainult elektrooniliselt, kui on tagatud käesoleva määrusega kehtestatud vormistamise, edastamise, säilitamise ja autentimise nõuete täitmine ning andmete ja muu teabe säilimine muutumatuna nende sisestamise kuupäeva seisuga.
§ 2. Dokumendi vormistamine
(1) Kanne tehakse dokumenti tervishoiuteenuse osutamise päeval või sellele järgneva tööpäeva jooksul, kui käesolevas määruses ei sätestata teisiti.
(2) Kanne tehakse dokumenti riigikeeles, vajadusel ladina keeles. Kanne peab olema tehtud korrektselt ning loetavalt.
(3) Dokumenti tehakse üksnes osutatud tervishoiuteenuse kohased kanded. Tervishoiuteenuse korduval osutamisel vormistatakse sellekohane leht vajadusel korduvalt.
(4) Dokumenti kantakse arsti registreerimistõendi numbri asemel arstikood kuni arsti registreerimiseni «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses» sätestatud korras.
(5) Tervishoiuteenuse osutamisel on dokumenti käesoleva määrusega kehtestatud kannete tegemine kohustuslik. Tervishoiuteenuse osutaja võib vajadusel teha dokumenti täiendavaid kandeid.
(6) Tervishoiuteenuse osutaja võib muuta käesoleva määrusega kehtestatud dokumendivormide vormingut ja formaati. Dokumentidel võib kasutada tervishoiuteenuse osutaja logo.
(7) Tervishoiuteenusest keeldumist tõendab dokumendis sellekohase kande järel patsiendi allkiri.
§ 3. Andmekogu asutamine, pidamine ja likvideerimine
(1) Andmekogu peetakse kooskõlas «Andmekogude seadusega» ja «Isikuandmete kaitse seadusega». Andmeid kogutakse, salvestatakse, korrastatakse, säilitatakse, muudetakse, tehakse päringuid ja väljavõtteid, kasutatakse, antakse üle, ühendatakse, andmekogu likvideeritakse asjaomase andmekogu põhimääruses sätestatud korras.
(2) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumentidesse kantavate isiku terviseseisundi andmete ja muu teabe töötlemiseks peab tervishoiuteenuse osutaja kooskõlas «Andmekogude seaduse» § 3 lõikega 4 ja § 5 lõikega 1 ning «Isikuandmete kaitse seaduse» § 17 lõikega 1 taotlema andmekaitse järelevalveasutuselt loa andmekogu asutamiseks ning registreerima delikaatsete isikuandmete töötlemise andmekaitse järelevalveasutuses.
(3) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumendid kui avalikud arhivaalid säilitatakse kehtestatud tähtaja jooksul «Arhiiviseaduses» sätestatud nõuete kohaselt.
2. peatükk
DOKUMENTIDE LOETELU
§ 4. Dokumentide loetelu
(1) Käesoleva määruse tähenduses on tervishoiuteenuse osutamist
tõendavad dokumendid järgmised:
1) tervisekaart,
2)
õpilase tervisekaart,
3) rasedakaart,
4) saatekiri,
5)
haiguslugu,
6) kiirabikaart,
7) kiirabi elustamiskaart,
8)
hambaravikaart,
9) elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri,
10)
elupuhuse patomorfoloogilise uuringu vastus,
11) patoanatoomilise
lahangu saatekiri,
12) patoanatoomilise lahangu protokoll,
13)
patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõte,
14)
koduõenduskaart,
15) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte,
16)
Ehhokardiograafilise uuringu protokoll.
(2) Dokumentidena käsitletakse ka muude seaduste alusel kehtestatud, tervishoiutöötaja vormistatud dokumente, mis sisaldavad delikaatseid isikuandmeid ning millele laienevad käesoleva määruse üldsätted.
3. peatükk
TERVISHOIUTEENUSTE DOKUMENTEERIMISE KORD
JA DOKUMENTIDE VORMID
1. jagu
Tervisekaart
§ 5. Tervisekaart
(1) Tervisekaardi vormistab üld- või eriarstiabi osutav arst ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamisel.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb tervisekaart neljast lehest. Lapse puhul vormistatakse eelnimetatud lehtedele täiendavalt ka vajalikud lisalehed.
§ 6. Tervisekaardi säilitamine
Tervisekaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.
§ 7. Tervisekaardi esimene leht
Tervisekaardi esimene leht vormistatakse määruse lisas 1 toodud vormi kohaselt.
§ 8. Tervisekaardi esimese lehe kanded
(1) Tervisekaardi esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja
järgmised andmed:
1) tervishoiuteenust osutava juriidilise isiku
või füüsilisest isikust ettevõtja (edaspidi tervishoiuasutus)
nimetus;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3)
tervishoiuasutuse aadress;
4) tervishoiuasutuse e-posti aadress;
5)
arsti ees- ja perekonnanimi;
6) arsti eriala;
7) arsti
registreerimistõendi number;
8) arsti telefoninumber ja e-posti
aadress.
(2) Tervisekaardi esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1)
ees- ja perekonnanimi;
2) sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3)
isikukood;
4) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha
aadress;
5) telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
6)
lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või
töökoha nimetus;
7) töötava patsiendi puhul kantakse
dokumenti töö- ja ametikoha nimetus;
8) kontaktisiku nimi,
telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
9) kontaktisiku
elukoha aadress;
10) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti
Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
11) Eesti
Haigekassa liikmekaardi number;
12) püsiva töövõimetuse korral
märgitakse töövõime kaotuse protsent;
13) puude
korral märgitakse puude raskusaste;
14) riikliku pensioni liik,
pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
15)
üldarstiabi osutav arst kannab dokumenti patsiendi nimistusse
registreerimise kuupäeva;
16) eriarstiabi osutav
tervishoiutöötaja kannab dokumenti patsiendi perearsti ees- ja
perekonnanime ning telefoninumbri;
17) lisateave patsiendist, mille
kandmist dokumenti arst peab oluliseks.
§ 9. Tervisekaardi teine leht
Tervisekaardi teine leht vormistatakse määruse lisas 2 toodud vormi kohaselt.
§ 10. Tervisekaardi teise lehe kanded
Tervisekaardi teisele lehele kantakse patsiendi terviseseisundi järgmised andmed:
1) allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained;
2) veregrupp ja Rh-kuuluvus, millekohaste andmete dokumenti kandmise aluseks peab olema veregrupi ja Rh-kuuluvuse määramist tõendav dokument;
3) esmakordselt diagnoositud haigused registreerimise ajalises järjekorras, kus märgitakse haigestumise kuupäev, haiguse nimetus ja kood Rahvusvahelise haiguste ja tervisega seotud probleemide statistilise klassifikatsiooni kümnenda väljaande (edaspidi RHK-10) järgi, haiguse diagnoosinud arsti ees- ja perekonnanimi ning eriala, tervishoiuasutuse nimetus;
4) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus;
5) immuniseerimise kuupäev ja vaktsiini nimetus;
6) puude või püsiva töövõimetuse korral märgitakse arstliku ekspertiisiotsuse kuupäev ja diagnoositud haiguse nimetus ning kood RHK-10 järgi;
7) kui tervisekaardi esimese ja teise lehe vorme kasutatakse väljavõtte tegemiseks tervisekaardist, lisatakse selle väljastamise kuupäev, arsti registreerimistõendi number ja allkiri.
§ 11. Tervisekaardi kolmas leht
(1) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
(2) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse patsiendi kohta, kellel esinevad tervist kahjustavad riskitegurid ja kes töötab «Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse» mõistes ohtlikus töökeskkonnas, kus esinevad füüsikalised, keemilised, bioloogilised, füsioloogilised, psühholoogilised ja muud ohutegurid.
§ 12. Tervisekaardi kolmanda lehe kanded
Tervisekaardi kolmandale lehele kantakse järgmised andmed:
1)
tervist kahjustavad riskitegurid nagu suitsetamine, keha üle- või
alakaal, alkoholi, uimastite tarvitamine ja muu;
2) töö- ja
ametikohal esinevad ohutegurid nagu müra, vibratsioon, kemikaalid,
kiirgus, asbest, sundasend, raskuste tõstmine, füüsiline ja vaimne
ülekoormus ning muud tervist kahjustada võivad tegurid;
3)
tehtud kirurgilised operatsioonid (edaspidi operatsioon);
4)
traumad;
5) haigusi ennetava tervisekontrolliga seotud toimingud.
§ 13. Tervisekaardi neljas leht
(1) Tervisekaardi neljas leht on käesoleva määruse tähenduses päeviku osa (decursus morbi).
(2) Tervisekaardi neljas leht vormistatakse määruse lisas 3 toodud vormi kohaselt.
§ 14. Tervisekaardi neljanda lehe kanded
(1) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse arsti vastuvõtu iseloomust
sõltuvalt järgmised arsti vastuvõtu andmed:
1)
vastuvõtu kuupäev;
2) vastuvõtule pöördumise põhjus;
3)
anamnees;
4) objektiivne leid;
5) diagnoositud haiguse nimetus ja
kood RHK-10 järgi;
6) arsti korraldusel määratud uuringud,
konsultatsioonid;
7) tehtud uuringute ja konsultatsioonide tulemused;
8)
arsti korraldused, soovitused ja suunamised, määratud ravimpreparaadi
nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus.
(2) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse arsti väljastatud
dokumentide järgmised andmed:
1) töövõimetuslehe väljastamisel
selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad,
dublikaadi väljastamine; arsti otsusel töötingimuste ajutise
kergendamise vajaduse kohta märkida põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu
kuupäevad);
2) retsepti väljastamisel ravimpreparaadi nimetus,
kogus; haigekassa poolt kompenseerimisele kuuluva ravimi retsepti puhul
ka retsepti number ja soodustuse määr;
3) autojuhiloa,
relvaloa või muu dokumendi taotlemiseks vajaliku arstliku tõendi
väljastamisel märgitakse selle nimetus, number, sisu, kehtivus.
(3) Kanne koduvisiidi kohta tehakse dokumenti hiljemalt koduvisiidile järgneva tööpäeva jooksul.
§ 15. Tervisekaardi esimene lisaleht
Tervisekaardi esimese lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 4 toodud vormi kohaselt.
§ 16. Tervisekaardi esimese lisalehe kanded
(1) Tervisekaardi esimesele lisalehele kantakse lapse immuniseerimise
järgmised andmed:
1) plaanilise immuniseerimise ajakava, kus
märgitakse lapse vanus, vaktsiini nimetus ja manustamise kordsus
vastavalt sotsiaalministri kehtestatud korrale ning immuniseerimise
kuupäev, manustatud vaktsiini annus, seeria ning immuniseerimist teinud
tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
2)
plaanivälise immuniseerimise korral märgitakse immuniseerimise kuupäev,
vaktsiini nimetus, annus ja seeria ning immuniseerimise teinud
tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
3)
immuniseerimisel tekkinud kõrvaltoimed, immuniseerimise vastunäidustused;
4)
Mantoux’ reaktsiooni jälgimisel märgitakse selle tegemise
kuupäev, seeria, tulemus;
5) lisateave lapse tervisest, mille
kandmist dokumenti arst peab oluliseks.
(2) Käesoleva paragrahvi lõike 1 punktis 1 nimetatud vaktsiinide tähiste
selgitused on järgmised:
1) BCG – tuberkuloosivaktsiin;
2)
PDT – läkaköha-, difteeria- ja teetanusevaktsiin;
3)
OPV – poliomüeliidi elusvaktsiin;
4) MMR – leetrite,
mumpsi ja punetiste vaktsiin.
§ 17. Tervisekaardi teine lisaleht
Tervisekaardi teise lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 5 toodud vormi kohaselt.
§ 18. Tervisekaardi teise lisalehe kanded
Tervisekaardi teisele lisalehele kantakse lapse vanuse kohaselt
tervisekontrolli järgmised andmed:
1) läbivaatuse kuupäev, vanus
(kuudes), kehakaal (g), kehapikkus (cm), pea ümbermõõt (cm);
2)
läbivaatuse kuupäev, vanus (aastates), kehamass (kg), kehapikkus (cm),
parema ja vasaku silma nägemisteravus, parema ja vasaku kõrva
kuulmisteravus;
3) rahhiidi ennetamine, märkides kuupäeva, retsepti
väljastamisel ravimpreparaadi nimetuse, toimeaine nimetuse, ravimi
vormi, ühekordse annuse ja päevase annuse; kanded tehakse alates lapse
kolmenädalaseks saamisest.
§ 19. Tervisekaardi kolmas lisaleht
Tervisekaardi kolmanda lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 6 toodud vormi kohaselt.
§ 20. Tervisekaardi kolmanda lisalehe kanded
Tervisekaardi kolmandale lisalehele kantakse lapse tervisekontrolli
järgmised andmed:
1) ortopeediline staatus – puusaliigese
kontroll lapsele vanuses 6–8 nädalat, kus märgitakse läbivaatuse
kuupäev, kirjeldus, soovitused, eriarsti konsultatsioonile suunamine;
2)
reiearteri pulss, märkides, kas pulss on palpeeritav või mitte;
3)
testiste laskumine poeglastel, märgitakse, kas esimesel või teisel
eluaastal on testised laskunud või ei ole laskunud;
4) fimoosi
hinnangu kanne tehakse kolmandal eluaastal;
5) vererõhk (mmHg) –
kanded tehakse alates kolmandast eluaastast;
6) hemoglobiini,
põhivereanalüüsi tulemus – kanded mõõtmise tulemuste kohta tehakse
vanuses 9–12 kuud;
7) psühhomotoorse arengu jälgimine.
§ 21. Tervisekaardi kaalu ja kasvu jälgimise lisaleht
Tervisekaardi kaalu ja kasvu jälgimise lisalehe vormistab perearst lapse
tervisekaardi juurde järgnevalt:
1) tütarlapse puhul kuni
kaheaastaseks saamiseni määruse lisas 7 toodud vormi kohaselt;
2)
tütarlapse puhul alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 8 toodud
vormi kohaselt;
3) poeglapse puhul kuni kaheaastaseks saamiseni
määruse lisas 9 toodud vormi kohaselt;
4) poeglapse puhul
alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 10 toodud vormi kohaselt.
2. jagu
ÕPILASE TERVISEKAART
§ 22. Õpilase tervisekaart
(1) Õpilase tervisekaardi vormistab põhi- ja keskharidust andvas õppeasutuses õppivale õpilasele tervishoiuteenust osutav tervishoiutöötaja.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb õpilase tervisekaart kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 11 ja teine leht määruse lisas 12 toodud vormi kohaselt.
(3) Pärast õpilase kooli lõpetamist või koolist lahkumist edastatakse kokkuvõtlik väljavõte õpilase tervisekaardist õpilase perearstile.
§ 23. Õpilase tervisekaardi säilitamine
Õpilase tervisekaart säilitatakse vähemalt viie aasta möödumiseni õpilase kooli lõpetamisest või koolist lahkumisest.
§ 24. Õpilase tervisekaardi esimese lehe kanded
(1) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õppeasutuse ja
tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) õppeasutuse
nimetus;
2) õppeasutuse aadress;
3) tervishoiutöötaja ees- ja
perekonnanimi;
4) tervishoiutöötaja tegevusloa number ja e-posti
aadress.
(2) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase järgmised
andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) vanus ja isikukood;
3)
elukoha aadress;
4) õpilase perearsti ees- ja perekonnanimi,
telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
5) õpilase
kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, elukoha aadress ja telefoninumber.
(3) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase tervise
järgmised andmed:
1) kroonilised haigused;
2) pidevalt
kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm,
ühekordne ning päevane annus;
3) allergiliste reaktsioonide
esinemine ravimitele, toidule.
(4) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase
immuniseerimise järgmised andmed:
1) plaanilise immuniseerimise
kuupäev, vaktsiini nimetus, annus, seeria ning immuniseerimist teinud
tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
2)
Mantoux’ reaktsiooni jälgimisel märgitakse selle tegemise
kuupäev, seeria, tulemus;
3) mitteplaanilise immuniseerimise
kuupäev, manustatud vaktsiini nimetus, annus, seeria ning
immuniseerimise teinud tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi
number.
(5) Tervishoiuteenuse osutaja kannab õpilase tervisekaardi esimesele lehele tema poolt oluliseks peetava lisateabe õpilase kohta.
§ 25. Õpilase tervisekaardi teise lehe kanded
Õpilase tervisekaardi teisele lehele kantakse õpilase tervisekontrolli
järgmised andmed:
1) tervisekontrolli tegemise kuupv;
2)
pikkus (cm) ja kehakaal (kg);
3) parema ja vasaku silma
nägemisteravus;
4) parema ja vasaku kõrva kuulmisteravus;
5)
hinnang luu-liigessüsteemile;
6) hinnang hambumusele;
7)
puberteedi hinnang;
8) vererõhk (mmHg);
9) märkused ja
soovitused, mille kandmist dokumenti tervishoiuteenuse osutaja peab
oluliseks.
3. jagu
Rasedakaart
§ 26. Rasedakaart
Rasedakaart on tervishoiuteenuse osutamist tõendav dokument, mille vormistab naise raseduse kulgu jälgiv tervishoiutöötaja alates rasedusega arvelevõtmise päevast. Rasedakaart vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 27. Rasedakaardi säilitamine
Rasedakaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.
§ 28. Rasedakaardi kanded
(1) Rasedakaarti kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1)
tervishoiuasutuse nimetus, aadress ja tegevusloa number;
2) arsti
ees- ja perekonnanimi, eriala, registreerimistõendi number;
3)
ämmaemanda või õe ees- ja perekonnanimi.
(2) Rasedakaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja
perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja
-aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
4)
telefoninumber;
5) õppiva patsiendi puhul kantakse dokumenti
õppeasutuse nimetus, töötava patsiendi puhul töökoha nimetus;
6)
töötava patsiendi puhul kantakse dokumenti tema töö- ja ametikoha
andmed, töötingimused, ohutegurid;
7) patsiendi
kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna
nimetus ja kood;
8) Eesti Haigekassa liikmekaardi number;
9)
püsiva töövõimetuse korral märgitakse töövõime kaotuse protsent;
10)
puude korral märgitakse puude raskusaste;
11) riikliku pensioni
liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
12)
kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja elukoha aadress;
13)
kui raseduse kulgu ei jälgi raseda perearst, märgitakse dokumenti
patsiendi perearsti ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;
14)
veregrupp ja Rh-kuuluvus, mille dokumenti kandmise aluseks peab olema
nende määramist tõendav dokument.
(3) Rasedakaarti kantakse lapse isa järgmised andmed:
1) ees- ja
perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja
-aasta;
3) õppiva isiku puhul kantakse dokumenti õppeasutuse nimetus,
töötava isiku puhul töökoha nimetus;
4) töötava
isiku puhul kantakse dokumenti tema töö- ja ametikoha andmed, ohutegurid;
5)
veregrupp ja Rh-kuuluvus, millekohase kande aluseks peab olema nende
määramist tõendav dokument.
(4) Rasedakaarti kantakse raseda terviseseisundi järgmised andmed:
1)
allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained;
2)
eelnevalt diagnoositud haigused: endokrinoloogilised, südame- ja
veresoonkonna, neeru- ja kuseteede, hingamisteede, seedeelundkonna,
naiste-, nakkus-, pärilikud haigused;
3) eelnevalt tehtud
operatsioonid;
4) eelnevalt tehtud vereülekanded;
5)
lisateave tervise ohutegurite kohta: suitsetamine, alkoholi, uimastite
tarvitamine.
(5) Rasedakaarti kantakse eelnenud raseduse ja sünnituse järgmised
andmed:
1) kuupäev;
2) sünnitus: ajaline, enneaegne;
3)
sünnituse kulg ja tüsistused;
4) sündinud lapse sugu ja
kaal;
5) laps elab: jah, ei;
6) abort: heidend, artifitsiaalne.
(6) Rasedakaarti kantakse antud rasedusega arvelevõtmise järgmised
andmed:
1) viimase menstruatsiooni alguse kuupäev;
2)
raseduse suurus nädalates;
3) loote esimeste liigutuste kuupäev
ja raseduse nädal;
4) oletatav sünnitamise kuupäev;
5)
raseda vaagna mõõdud: d.sp – distantia spinarum,
d.cr – distantia cristarum, d.tr – diameter
transversa (distantia trochanterica), c.ext – conjugata
externa;
6) osalemine sünnituseks ettevalmistusel (perekool,
ujumine, võimlemine jm);
7) naise kehakaal (kg) enne rasestumist
ja pikkus (cm).
(7) Rasedakaarti kantakse raseduse kulu jälgimise järgmised andmed:
1)
vastuvõtu kuupäev;
2) rasedusnädal;
3) kehakaal
(kg) ja kaaluiive (kg);
4) tursete ja varikooside esinemine;
5)
vererõhk mõõdetuna paremal ja vasakul käel (mmHg);
6)
emakapõhja kõrgus;
7) kõhu ümbermõõt;
8)
loote seis;
9) loote südamelöögid;
10) loote
liigutused;
11) uuringud ja analüüsid: hemoglobiin veres (Hb); valk,
suhkur ja sade uriinis; antikehad; süüfilis; immuunpuudulikkuse viirus
(HIV); alfa-fetoproteiin (α FP); gonorröa (GO); klamüüdia;
12)
ultrahelileiu kirjeldus.
(8) Rasedakaarti kantakse teiste arstide konsultatsioonid: perearst, sisearst, silmaarst, hambaarst.
(9) Rasedakaarti kantakse gravidogrammi andmed: biparietaalmõõt (mm), emakapõhja kõrgus (cm).
(10) Rasedakaarti kantakse vaginaalse staatuse jälgimise järgmised
andmed:
1) kuupäev;
2) rasedusnädal;
3) leiu
kirjeldus.
(11) Rasedakaarti kantakse ravi, korraldused, soovitused rasedale.
(12) Rasedakaarti kantakse sünnituslehe järgmised andmed: alustamise ja lõpetamise kuupäevad, seeria tähis ning number.
(13) Rasedakaarti kantakse sünnituse kuupäev, lapse sugu, kehakaal (g), pikkus (cm).
4. jagu
Saatekiri
§ 29. Saatekiri
(1) Saatekiri on ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamise käigus vormistatav dokument, mis on aluseks patsiendi suunamisele uuringule, teise arsti konsultatsioonile (edaspidi konsultatsioon) või statsionaarsele ravile.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb saatekiri kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 13 ja teine leht määruse lisas 14 toodud vormi kohaselt.
(3) Saatekirja esimese lehe vormistab patsiendi uuringule, teise arsti konsultatsioonile või statsionaarsele ravile suunanud tervishoiutöötaja. Teise lehe vormistab uuringu teinud või konsulteerinud tervishoiutöötaja.
(4) Kanded saatekirja teisele lehele tehakse konsultatsiooni puhul samal päeval, uuringu puhul sellele vastuse selgumise päeval.
§ 30. Saatekirja edastamine ja säilitamine
(1) Uuringu teinud või konsulteerinud tervishoiuteenuse osutaja tagastab asjakohase vastuse või otsusega saatekirja uuringule või konsultatsioonile suunanud tervishoiuteenuse osutajale.
(2) Patsiendi uuringule või konsultatsioonile suunanud tervishoiuteenuse osutaja säilitab talle tagastatud, uuringu või konsultatsiooni vastusega/otsusega saatekirja koos patsiendi tervisekaardiga.
(3) Statsionaarse tervishoiuteenuse osutaja säilitab patsiendi statsionaarsele ravile suunava saatekirja koos patsiendi haiguslooga.
§ 31. Saatekirja esimese lehe kanded
(1) Saatekirja esimesele lehele kantakse saatekirja vormistanud
tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse
nimetus;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3)
tervishoiuasutuse aadress;
4) võimalusel tervishoiuasutuse e-posti
aadress;
5) arsti ees- ja perekonnanimi;
6) arsti
registreerimistõendi number;
7) arsti telefoninumber.
(2) Saatekirja esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja,
kelle juurde patsient suunatakse, järgmised andmed:
1)
tervishoiuasutuse nimetus;
2) tervishoiuasutuse aadress;
3)
võimalusel ruumi number.
(3) Saatekirja esimesele lehele kantakse järgmised suunamise eesmärgist
lähtuvad andmed:
1) uuringule suunamisel – uuringu nimetus,
vajadusel märge kiiruuringu ja -vastuse kohta;
2)
konsultatsioonile suunamisel – konsulteeriva arsti eriala ning
võimalusel ka ees- ja perekonnanimi;
3) haiglaravile suunamisel
– statsionaarse ravi alustamise kokkuleppeline kuupäev ning haigla ja
osakonna nimetus.
(4) Saatekirja esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1)
ees- ja perekonnanimi;
2) vanus;
3) isikukood;
4) alalise
elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
5) patsiendi
kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna
nimetus ja kood;
6) Eesti Haigekassa liikmekaardi number.
(5) Saatekirja esimesele lehele kantakse diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.
(6) Saatekirja esimesele lehele kantakse suunamise põhjendusena patsiendi anamneesi ja terviseseisundi andmed.
(7) Saatekirja esimesele lehele kantakse patsiendi haigestumisega seotud, viimati tehtud uuringute vastused, mida suunav arst peab vajalikuks märkida.
(8) Saatekirja esimesele lehele kantakse saatekirja vormistamise kuupäev ja arsti allkiri.
§ 32. Saatekirja teise lehe kanded
Saatekirja teisele lehele kantakse tehtud uuringu või konsultatsiooni
järgmised andmed:
1) uuringu või konsultatsiooni vastus või
otsus;
2) edasised soovitused;
3) kuupäev;
4) arsti ees-
ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ja allkiri.
5. jagu
Haiguslugu
§ 33. Haiguslugu
Haiguslugu on statsionaarse tervishoiuteenuse osutamist tõendav
dokument, mis koosneb järgnevatest osadest:
1) üldosa;
2)
anamnees;
3) päevik;
4) epikriis;
5) konsultatsioonid;
6)
anesteesia kaart;
7) intensiivravi jälgimisleht;
8) TISS-leht;
9)
patsiendi verekaart;
10) verekomponendi tellimine ja
transfusiooniprotokoll;
11) transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll;
12)
operatsiooniprotokoll;
13) erakorralise meditsiini osakonna
patsiendikaart;
14) õenduslugu;
15) jälgimisleht;
16)
ravileht.
§ 34. Haigusloo vormistamine
(1) Haiguslugu vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Määruse paragrahvi 33 punktides 1 kuni 4 toodud haigusloo osad vormistatakse iga haigusloo puhul, punktides 5 kuni 16 toodud osad vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.
(3) Patsiendi haiglast väljakirjutamisel või teise haiglasse üleviimisel haiguslugu lõpetatakse.
§ 35. Haigusloo säilitamine
Haiguslugu säilitatakse vähemalt 30 aasta jooksul pärast selle lõpetamist.
§ 36. Haigusloo üldosa
(1) Haigusloo üldosa (edaspidi üldosa) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb üldosa kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 15 ja teine leht määruse lisas 16 toodud vormi kohaselt.
§ 37. Üldosa esimese lehe kanded
(1) Üldosa esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised
andmed:
1) haigla nimetus;
2) haigla tegevusloa number;
3)
haigla aadress;
4) haigla e-posti aadress.
(2) Üldosa esimesele lehele kantakse haigusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel.
(3) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1)
ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev,
-kuu ja -aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha
aadress;
4) telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
5)
lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või
töökoha nimetus;
6) kontaktisiku nimi, telefoninumber ja
võimalusel e-posti aadress;
7) kontaktisiku elukoha aadress;
8)
riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja
nimetus;
9) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa
piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
10) Eesti Haigekassa
liikmekaardi number.
(4) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglaravile suunanud arsti ees- ja perekonnanimi ning eriala nimetus.
(5) Üldosa esimesele lehele kantakse olenevalt haiguse ägedusest või kroonilisusest orienteeruv ajavahemik haigestumise algusest, võimalusel tundides, päevades, kuudes või aastates.
(6) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglas viibimise
järgmised andmed:
1) kanne patsiendi haiglasse võtmise kohta,
kas plaanilise või erakorralise haigena;
2) kanne patsiendi
haiglas viibimise kohta, kas esmakordselt või korduvalt sama haigusega;
3)
patsiendi haiglasse saabumise, osakonna vahetamise kuupäev, kellaaeg,
osakonna nimetus ja palati number.
(7) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendile teadaolevalt allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained.
(8) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglast lahkumisel, kas
haiglas viibimine lõppes:
1) tervistumisega;
2) paranemisega;
3)
muutusteta terviseseisundiga;
4) halvenenud terviseseisundiga;
5)
teise haiglasse üleviimisega, märkides haigla nimetuse;
6)
surmaga, märkides arstliku surmatõendi numbri ja selle väljastamise
kuupäeva.
(9) Üldosa esimesele lehele kantakse töövõimetuslehe väljastamisel selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad.
§ 38. Üldosa teine leht
(1) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi statsionaarsele ravile suunanud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.
(2) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi haiglaravile vastu võtnud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.
(3) Üldosa teisele lehele kantakse diagnooside järgmised andmed:
1)
kliiniline diagnoos – haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
2)
lõplik kliiniline diagnoos – põhihaigus, põhihaiguse tüsistus, kaasuva
haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.
(4) Üldosa teisele lehele kantakse operatsiooni tegemise korral
operatsiooni järgmised andmed:
1) toimumine plaanilises korras
(PL) või erakorraliselt (E);
2) nimetus ja kood Põhjamaade
Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride
klassifikatsiooni (edaspidi NCSP), Eesti Haigekassa poolt
tervishoiuteenuste eest tasumisel aluseks oleva hinnakirja (edaspidi haigekassa
hinnakiri) või DRG-de (Diagnosis Related Group) järgi;
3)
toimumise kuupäev;
4) alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
5)
kirurgi ees- ja perekonnanimi;
6) kirurgi assistendi ees- ja
perekonnanimi;
7) anesteesia liik ja kood haigekassa hinnakirja järgi;
8)
anestesioloogi ees- ja perekonnanimi;
9) operatsioonijärgne tüsistus.
(5) Patsienti ravinud ja haigusloo lõpetanud arsti ees- ja perekonnanimi ning allkiri, samuti osakonnajuhataja ees- ja perekonnanimi ning allkiri.
§ 39. Haigusloo anamneesi osa
(1) Haigusloo anamneesi osa (edaspidi anamnees) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Anamnees vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 40. Anamneesi kanded
Anamneesi kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi kaebused ja
haiguse anamnees (anamnesis morbi);
2) eluanamnees (anamnesis
vitae);
3) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine
nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus;
4)
objektiivne uurimine (status praesens objectivus);
5)
erialaspetsiifiline lokaalne staatus (status localis);
6)
esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
7)
kavandatav uuringute plaan;
8) kavandatav raviplaan;
9)
vormistamise kuupäev, selle vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number ning allkiri;
10) patsiendi allkiri.
§ 41. Haigusloo päeviku osa
(1) Haigusloo päeviku osa (edaspidi päevik) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Päevik (decursus morbi) vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
(3) Päevikusse teeb arst kande olulise teabe kohta tehtud protseduuridest, terviseseisundi muutustest, raviplaani muutustest. Kanne tehakse samal päeval, märkides iseloomustatava perioodi alguse ja lõpu kellaaja.
§ 42. Haigusloo epikriisi osa
(1) Haigusloo epikriisi osa (edaspidi epikriis) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb epikriis kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 17 ja teine leht määruse lisas 18 toodud vormi kohaselt.
(3) Haiglaravi osutaja tagab epikriisi edastamise perearstile, kelle nimistusse patsient kuulub, ning täiendavalt ka patsiendi ravile suunanud tervishoiuteenuse osutajale, kui statsionaarsele ravile suunaja ei olnud perearst.
(4) Surmaga lõppenud haigusjuhu korral, kui surnule tehakse lahang, vormistab arst epikriisi pärast patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõtte saamist.
§ 43. Epikriisi esimese lehe kanded
Epikriisi esimesele lehele kantakse järgmised andmed:
1)
haigusloo number;
2) haigla nimi;
3) haigla tegevusloa number;
4)
haigla telefoninumber ja e-posti aadress;
5) haigla osakonna nimetus,
kus haiguslugu lõpetatakse;
6) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
7)
patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
8)
patsiendi elukoha aadress;
9) patsiendi haiglasse saabumise ja
haiglast välja kirjutamise kuupäevad;
10) Eesti Haigekassa
arvestuses tasumise aluseks olevate voodipäevade arv;
11)
kliiniline diagnoos, märkides põhihaiguse, põhihaiguse tüsistuse,
kaasuva haiguse nimetused ja koodid RHK-10 järgi;
12) diagnoosi
põhjendus, haiguse kulu iseloomustus;
13) kokkuvõte tehtud
uuringutest, protseduuridest;
14) kokkuvõte patsiendi ravist.
§ 44. Epikriisi teise lehe kanded
Epikriisi teisele lehele kantakse järgmised andmed:
1)
operatsiooni korral selle nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa
hinnakirja järgi;
2) operatsiooni toimumisel kuupäev ja
anesteesia liik;
3) patsiendi terviseseisundi hinnang haiglast
väljakirjutamisel;
4) režiimi- ja ravialased soovitused
edasiseks raviks;
5) soovitused taastusraviks;
6) töövõimetuslehe
väljastamisel selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise
kuupäevad;
7) terviseseisundist tingitud töökorralduse või
töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadusel selle põhjus, sisu,
kestus (alguse ja lõpu kuupäevad);
8) konsultatsiooniks
eriarsti vastuvõtule pöördumise kokkuleppeline aeg;
9)
epikriisi vormistamise kuupäev;
10) epikriisi vormistanud arsti
ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
§ 45. Haigusloo konsultatsioonide osa
(1) Haigusloo konsultatsioonide osa (edaspidi konsultatsiooni leht ) vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.
(2) Konsultatsiooni leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
(3) Konsultatsiooni lehe vormistab konsulteerinud arst.
(4) Kanne konsultatsiooni lehele tehakse konsultatsiooni toimumise päeval.
§ 46. Konsultatsiooni lehe kanded
Konsultatsiooni lehele kantakse järgnevad andmed:
1)
konsultatsiooni otsus;
2) konsulteerimise kuupäev;
3)
konsulteerinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number
ning allkiri.
§ 47. Haigusloo anesteesia kaardi osa
(1) Haigusloo anesteesia kaardi osa (edaspidi anesteesia kaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele anesteesia tehakse, sõltumata anesteesia liigist.
(2) Anesteesia kaart vormistatakse Eesti Anestesioloogide Seltsi poolt soovitatud (edaspidi EAS) vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.
(3) Anesteesia kaart jääb anestesioloogia osakonda ning säilitatakse vähemalt viisteist aastat. Kaardi koopia säilitatakse koos haiguslooga.
§ 48. Anesteesia kaardi kirjed
(1) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1)
patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi sugu (M – mees, N –
naine);
3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus;
4) riisiko
ASA klassifikatsiooni (Americal Society of Anestesiologists
Classification System) järgi, märkides kaarti sellekohaselt 1, 2, 3,
4, 5, 6; erakorralise operatsiooni puhul lisatakse täht E;
5)
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6)
operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa hinnakirja järgi.
(2) Anesteesia kaarti kantakse anestesioloogi, anesteesiaõe ning opereeriva kirurgi ees- ja perekonnanimed.
(3) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia kuupäev, haige operatsioonituppa saabumise ja sealt lahkumise kellaaeg, anesteesia ja operatsiooni alguse ning lõpu kellaajad.
(4) Anesteesia kaarti kantakse tehtud premedikatsioon.
(5) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi eelneva uurimise andmed:
1)
süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk, pulsisagedus;
2)
veregrupp ja Rh-kuuluvus;
3) allergia esinemine;
4) laboratoorsete
ja kliiniliste uuringute tulemused: hemoglobiin, hematokrit, naatrium ja
kaalium vereseerumis, veresuhkur, kreatiniin, uurea, üldvalk, vere
hüübivuse näitajad; tähtsamad andmed EKG, ehhokardiograafia ja teiste
uuringute kohta;
5) kasutatavad ravimid.
(6) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus kasutatud ravimi nimetus, manustatud annus, manustamise aeg, koguannus.
(7) Regionaalanesteesia korral märgitakse anesteesia kaarti blokaadi kõrgus.
(8) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus jälgitavad parameetrid
maksimaalselt kümneminutilise intervalliga:
1) pulsisagedus;
2)
süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk;
3)
pulssoksümeetria;
4) kapnograafia;
5) hapniku
kontsentratsioon gaasisegus;
6) kehatemperatuur koos mõõtmiskohaga;
7)
tsentraalne venoosne rõhk;
8) tsentraalse hemodünaamika
jälgimine: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri rõhk,
kopsuarteri kiilurõhk, segavenoosse vere O2 saturatsioon.
(9) Anesteesia kaarti kantakse narkoosiaparaadi dosimeetrite näidud ja hingamisaparaadi režiim.
(10) Anesteesia kaarti kantakse hinnatava verekaotuse, mõõdetud diureesi ja muude väliste vedelikukadude andmed.
(11) Anesteesia kaarti kantakse operatsiooni käigus tehtud laboratoorsete uuringute andmed.
(12) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia liik vastavalt EAS klassifikatsioonile.
(13) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus tekkinud probleemid ja tüsistused vastavalt EAS klassifikatsioonile.
(14) Anesteesia kaarti kantakse haige teadvuse, lihasjõudluse ja hemodünaamika seisund üleviimisel osakonda.
(15) Haige viibimise ajal ärkamisruumis jätkatakse anesteesiakaardi täitmist.
(16) Anestesioloog allkirjastab anesteesia kaardi.
§ 49. Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa
(1) Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa (edaspidi intensiivravi jälgimisleht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta.
(2) Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 50. Intensiivravi jälgimislehe kanded
(1) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1)
patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi sugu (M – mees, N –
naine);
3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus;
4)
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
5)
operatsiooni nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6) veregrupp ja
Rh-kuuluvus;
7) allergilised reaktsioonid;
8) jälgimisel viibimise
kuupäev, operatsiooni järgse päeva ja/või intensiivravi päeva
järjekorranumber.
(2) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi raviarsti ees- ja perekonnanimi ning haigusloo number.
(3) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajalise jälgimise käigus
järgmised andmed:
1) arteriaalne vererõhk (mmHg);
2)
temperatuur (kraadides Celsiuse järgi);
3) pulsisagedus (lööki
minutis);
4) saturatsioon – SpO2;
5) südame rütm;
6)
süstoolne, diastoolne ja keskmine arteriaalne rõhk;
7)
tsentraalne venoosne rõhk;
8) tsentraalse hemodünaamika
parameetrid: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri kiilurõhk,
vaskulaarne resistentsus.
(4) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt infusioon- ja transfusioonravi andmed: manustatava infusioonlahuse ja verepreparaadi nimetus, ravimi vorm, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ja manustamise aeg.
(5) Intensiivravi jälgimislehele kantakse manustatud ravimpreparaadi nimetus ja/või toimeaine nimetus, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ning manustamise aeg.
(6) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt enteraalse toitmise andmed.
(7) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt
eritumiste andmed:
1) diureesi kaudu;
2) nasogastraalsondi kaudu;
3)
dreenide kaudu;
4) faeces, oksendamine.
(8) Vähemalt korra ööpäevas arvutatakse ja kantakse intensiivravi jälgimislehele organismi vedelikubilansi andmed.
(9) Intensiivravi jälgimislehele kantakse vereanalüüside andmed:
1)
hemoglobiin (Hb);
2) hematokrit (Hct);
3) elektrolüüdid;
4)
veresuhkur;
5) happe-leelistasakaal;
6) veregaasid.
(10) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmised neuroloogilise
monitooringu andmed:
1) Glasgow’ kooma skaala: silmade
avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline
kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3,
arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6,
lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2,
puudub – 1);
2) pupilli reaktsioon (pupill millimeetrites,
P – parem, V – vasak; pupilli valgusreaktsioon, P – parem, V – vasak);
3)
intrakraniaalne rõhk;
4) valuskoor (VAS).
(11) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt järgmised
protseduuride ja uuringute andmed:
1) sidumine;
2) trahhea
aspiratsioon;
3) O2 filtri vahetus;
4) respiraatori
hingamisvoolikute vahetus;
5) infusioonisüsteemide vahetus;
6)
perfuusori liinide vahetus;
7) otsese arteriaalse rõhu süsteemide
vahetus;
8) kopsuarteri kateetri vahetus;
9) hingamisharjutused,
ravivõimlemine, liikumisravi;
10) patsiendi hügieeni toimingud;
11)
aktiivne soojendamine või jahutamine;
12) EKG, radioloogilised
ja muud uuringud ning protseduurid.
(12) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt kopsude
ventilatsiooni järgmised andmed:
1) FiO2/O2
liitrit minutis;
2) hingamisrežiim, muudetavate parameetrite
väärtused;
3) intubatsioonitoru sügavus;
4)
intubatsioonitoru või trahheakanüüli manseti rõhk (cm H2O).
(13) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmiste paiknemistega
kanüülide ja kateetrite nimetused, täpne paiknemiskoht ning paigaldamise
kuupäevad:
1) perifeerse veeni kanüül;
2) arteri
kanüül;
3) tsentraalveeni kanüül;
4)
kopsuarteri kateeter;
5) intubatsioonitoru;
6) trahheotoomia
kanüül;
7) epiduraalkateeter;
8) põiekateeter;
9)
epitsüstostoom;
10) nasogastraalsond.
(14) Valvearst kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja.
(15) Valveõde kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja.
§ 51. Haigusloo TISS-lehe osa
(1) Haigusloo TISS-lehe (Therapeutic Intervention Scoring System) osa (edaspidi TISS-leht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. TISS-leht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb TISS-leht kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 19 ja teine leht määruse lisas 20 toodud vormi kohaselt.
(3) TISS-leht on aluseks intensiivravil viibiva patsiendi terviseseisundi raskusastme hindamisele.
§ 52. TISS-lehe esimese lehe kanded
(1) TISS-lehe esimesele lehele kantakse hingamise kohta sõltuvalt
patsiendiga tehtavatest toimingutest järgmised andmed:
1) CMV,
SIMV, pressure support üle kuue tunni, kui patsient viibib
kopsude kunstlikul ventilatsioonil üle kuue tunni. Ei sõltu aparaadi
tüübist;
2) CMV, SIMV, pressure support alla kuue
tunni, kui patsient viibib kopsude kunstlikul ventilatsioonil alla kuue
tunni. Ei sõltu aparaadi tüübist;
3) lihasrelaksantide
kasutamine, kui on kasutatud relaksante kopsude kunstliku
ventilatsiooniga samaaegselt patsiendi paremaks adaptatsiooniks;
4)
CPAP – märgitakse nii abistav hingamine maski abil kui ka
intubatsioonitoru kaudu. Kui patsient on eelnevalt sama ööpäeva jooksul
viibinud juhitaval hingamisel, siis ainult CMV, SIMV;
5) naso- või
orotrahheaalne intubatsioon, trahheostoomia kanüüli vahetus viimase 24
tunni jooksul, arvestatakse ka kui protseduur on tehtud haigla
vastuvõturuumis;
6) trahheostoomia 48 tunni jooksul sõltumata
selle tegemise kohast;
7) regulaarne trahhea aspiratsioon, kui
aspireeritakse regulaarselt ja vähemalt iga kahe tunni järel. Peab olema
näidatud ka intensiivravi jälgimislehel, ka ülemiste hingamisteede
aspiratsioon;
8) intubeeritud või trahheostomeeritud patsient
spontaansel hingamisel olenemata sellest, millal patsient on
intubeeritud või trahheostomeeritud;
9) trahheostoomia ja
intubatsioonitoru hooldus manseti rõhu mõõtmisega, kui mõõdetakse
manseti rõhku, kontrollitakse intubatsioonitoru sügavust;
10)
O2 lisa sissehingatavas õhus, kui kasutatakse maski või
ninasondi;
11) hingamise füsioteraapia, raviminhalatsioon, kui
aktiivsele puhumisele ja köhimisele on lisandunud võimlemine,
kloppimine, korduvad inhalatsioonid;
12) ventilatsioon kõhuli asendis;
13)
surfaktantravi vastsündinul 24 tunni jooksul pärast ravi alustamisest.
(2) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga
tehtavatest toimingutest hemodünaamika ja intravenoossete ravimite kohta
järgmised andmed:
1) IABP, kuni balloon on aordis;
2)
kardiostimulaator – (töötav) väline (ajutine) või implanteeritud
püsistimulaator, töötab asünkroonsel või demand-režiimil;
3)
kardiostimulaator – (välja lülitatud), tavaliselt ajutine, stand
by-olekus;
4) enam kui ühe vasoaktiivse või inotroopse aine
infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin,
dopeksamiin, amrinoon, milrinoon, nitroglütseriin, nitroprussiid;
5)
ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon;
6)
kardioversioon;
7) antiarütmikumi püsiinfusioon – amiodaroon,
lidokaiin ja muud;
8) kiirküllastus digitaalse preparaadiga –
kiirküllastus 24 tunni jooksul digitaalise preparaatidega, 48 tunni
jooksul digitaliseerimise alustamisest;
9) forsseeritud diurees –
eriolukordades, näiteks mürgistuste, neerupuudulikkuse, ägeda aju-,
kopsuturse korral;
10) intravenoosne ravim väljaspool regulaarseid
korraldusi – ravim määratud hetkeseisundit arvestades, näiteks
supraventrikulaarne tahhükardia – verapamiil, oligouuria – furosemiid;
11)
kolm ja enam antibiootikumi, ka antimükootikumide ja viirusevastaste
preparaatide korral;
12) üks kuni kaks antibiootikumi;
13)
parenteraalne tsütostaatikum;
14) regulaarsed intravenoossed
ravimid, kui vähemalt üks ravim on patsiendile määratud regulaarselt.
(3) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga
tehtavatest toimingutest monitooringu, kanüülide ja kateetrite kohta
järgmised andmed:
1) kopsuarteri või südame vasaku koja kateeter
– kõik tüübid on võrdsed (termodilutsioon, SvO2);
2)
SMM korduv mõõtmine – sõltumata metoodikast: ultraheli, termodilutsioon;
3)
arteri kanüül või otsese arteriaalse rõhu monitooring;
4)
veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid neli ja enam
korda 24 tunni jooksul, sõltuvalt tegemise kordadest, mitte analüüside
vastuste summast;
5) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised
analüüsid kuni kolm korda 24 tunni jooksul;
6) CVP
tsentraalse veeni kateeter rõhu pideva ja intermiteeruva mõõtmise korral;
7)
kaks või enam perifeerset veenikanüüli;
8) üks
perifeerne veenikanüül;
9) vererõhk, frekvents,
hingamissagedus iga kahe tunni järel otsese rõhu puudumisel;
10)
EKG või SpO2 monitooring;
11) epiduraalkateetrisse
ravimi manustamine, kateetri asetamine koos ravimi manustamisega;
12)
ehhokardiograafia, sonograafia, röntgenuuringud, mis on tehtud
intensiivravi osakonnas;
13) mao limaskesta pCO2 määramine;
14)
SjO2 monitooring – jugulaarveenist hapnikuküllastuse
jälgimine kateetri abil.
§ 53. TISS-lehe teise lehe kanded
(1) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest
toimingutest parenteraalse toitmise, infusioonravi, elektrolüütide
häirete kohta järgmised andmed:
1) parenteraalne toitmine
tsentraalsesse veeni, kui infusioon sisaldab aminohapete lahust;
2)
parenteraalne toitmine perifeersesse veeni;
3) metaboolse alkaloosi
ravi – eeldab pH taseme määramist veres;
4)
metaboolse atsidoosi ravi – eeldab pH taseme määramist veres, kaasa
arvatud NaHCO3 manustamine;
5) kaaliumi infusioon üle ühe
mmol/kg ööpäevas;
6) vedeliku bilanss enam kui üks
kord ööpäevas;
7) vedeliku bilanss üks kord ööpäevas;
8)
enteraalne sondiga toitmine;
9) infusioon põhivajadusest enam –
täiskasvanul enam kui 30 ml/kg ööpäevas, kusjuures arvestatakse kõik
infusioonilahused summaarselt, lastel eakohasest normist enam.
(2) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest
toimingutest kirurgiliste protseduuride kohta järgmised andmed:
1)
erakorraline operatsioon või protseduur 24 tunni jooksul – kõik
operatsioonid ja invasiivsed protseduurid, mis on tehtud viimase
24 tunni jooksul intensiivravil viibival patsiendil (ka PTCA,
kardiostimulaatori implantatsioon);
2) bronhoskoopia ja muud
endoskoopiad;
3) perikardi- või pleuraõõne punktsioon, dreeni
asetamine – ainult punktsioon või koos dreeni asetamisega;
4)
pleura või mediastiinumi dreenid, aktiivse aspiratsiooni dreenid –
aktiivne aspiratsioon dreenidest reguleeritud hõrendusega (gofreeritud
lõõtsa ei märgita);
5) keerulised ortopeedilised
venitused (kael);
6) ortopeedilised venitused;
7) korduvad
sidumised – märgitakse rohke haavaerituse puhul;
8)
plaanipärased sidumised;
9) lamatiste ennetamine – kõik juhud,
kui kasutatakse lokaalseid või asendiga seotud võtteid (regulaarne
liikumatu patsiendi pööramine vähemalt kolme tunni järel) lamatise
ennetamiseks, samuti eriotstarbelised madratsid ja voodid;
10)
fistulite, stoomide, passiivsete haavadreenide loputus ja hooldus –
passiivsed dreenid kõhuõõnes või mõnes muus piirkonnas, välja arvatud
rindkere õõnes;
11) nasogastraalsond – ka üksnes
enteraalseks toitmiseks;
12) intensiivravil viibiva patsiendi dušš;
13)
kehaõõne või suure haavapinna lavaaž mediastiniidi, peritoniidi ja
kopsuempüeemi ravis.
(3) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest
toimingutest verejooksu ja hüpovoleemia ravi kohta järgmised andmed:
1)
rõhuga transfusioon – kiiruse saavutamiseks kasutatakse rõhukotti või
teisi vahendeid;
2) trombotsüütide ülekanne;
3)
maoloputus jääkülma veega verejooksu peatamiseks või loputamine uuringu
tarbeks;
4) söögitoru tamponaad – Sengstaken-Blakemore’i
sond, mida kasutatakse söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks;
5)
intraarteriaalne ravimi püsiinfusioon – näiteks mao verejooksu korral Pitresini
infusioon a.gastricasse;
6) erütrotsüütide massi suspensioon,
värskelt külmutatud plasma või plasma derivaatide ülekanne olenemata
kogusest.
(4) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest
toimingutest neuroloogia, neurokirurgia, elustamise kohta järgmised
andmed:
1) ICP monitooring koos drenaažiga;
2) kontrollitud
hüpotermia, sõltumata metoodikast kehatemperatuuri viimine ja
säilitamine alla 33 oC;
3) elustamine 48 tunni
jooksul. Arvestatakse 24 tunni jooksul toimunud elustamist sõltumata
selle tegemise kohast ning ka edukas defibrillatsioon lühiaegse
vatsakeste fibrillatsiooni korral;
4) analgosedatsioon, krambivastane
ravim, barbituraatnarkoos – arvestatakse pidevat või sagedat ravimi
manustamist, mitte ühekordseid süsteid;
5) Glasgow’
kooma skaala kolme tunni jooksul haigla osakonnas, kus seda tehakse
rutiinselt, teistel juhtudel, kui määratakse mingil kindlal näidustusel.
(5) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest
toimingutest muu tegevuse kohta järgmised andmed:
1)
erakorraline hemodialüüs, hemofiltratsioon, terapeutiline plasmaferees,
CAVHD, CVVHD, terapeutiline verevahetus, ägedaks loetakse kõik
aktuaalsest diagnoosist sõltuvad protseduurid;
2) krooniline
dialüüs sõltumata intensiivravile sattumise diagnoosist;
3)
peritoneaaldialüüs;
4) trombolüüs – süsteemne
(intravenoosne) või kindlasse veresoonde (näiteks kopsuarter)
manustatuna streptokinaas, t-PA, kuni 24 tunni jooksul pärast
manustamist;
5) hepariini püsiinfusioon;
6) krooniline
antikoagulantravi kaudse antikoagulandiga;
7) haige aktiivne
soojendamine või jahutamine, vastsündinu kuvöös;
8)
põie püsikateeter;
9) fototeraapia;
10) korduvad
maoloputused mürgistuste ravis, ei ole samastatav loputamisega jääkülma
veega verejooksu korral;
11) enneaegne vastsündinu kuni kolme kuu
vanuseni, sündinud kuni 37-nda gestatsiooninädalani;
12)
sünnikaal alla 1500 grammi, sündinud kuni 40-nda gestatsiooninädalani;
13)
hüpo- ja hüpernatreemia ravi – 124>Na>156 mmol/l;
14)
väljaspool intensiivravi osakonda tehtud uuringud patsiendi puhul, kes
vajab juhitavat (ka abistavat) hingamist, vasoaktiivseid ravimeid, on
teadvusetus seisundis.
§ 54. Haigusloo patsiendi verekaardi osa
(1) Haigusloo patsiendi verekaardi osa (edaspidi verekaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verekaart kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 21 ja teine leht määruse lisas 22 toodud vormi kohaselt.
§ 55. Verekaardi esimene leht
(1) Haigla osakonnas, kus patsient ravil viibib, kantakse verekaardi
esimesele lehele järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2)
patsiendi ees- ja perekonnanimi;
3) patsiendi sugu;
4) patsiendi
isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5)
haigusloo number, osakonna nimetus;
6) diagnoositud haiguse nimetus
ja kood RHK-10 järgi;
7) osakonnas määratud esmane veregrupp;
8)
varasemad veretoodete transfusioonid, transfusioonireaktsioonid,
immuunantikehad, rasedused, abordid anamneesis;
9) vereproovi võtmise
kuupäev;
10) vereproovi võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja
perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
11)
patsienti raviva arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi
number ning allkiri.
(2) Laboris kantakse verekaarti järgmised andmed:
1) haigla või
verekeskuse laboris määratud patsiendi veregrupp, RhD-kuuluvus,
antikehade olemasolu;
2) analüüside tegemise aeg, bioanalüütiku ees-
ja perekonnanimi ning allkiri;
3) täiendava analüüsi vastus koos
selle tegemise aja, bioanalüütiku ees- ja perekonnanime ning allkirjaga.
§ 56. Verekaardi teise lehe kanded
Verekaardi teisele lehele kantakse sobivusproovide tulemused, doosi number, proovi tegemise aeg ja tulemused.
§ 57. Haigusloo veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli osa
(1) Haigusloo veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli osa (edaspidi veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.
(2) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll vormistatakse verekaarti täiendava dokumendina.
(3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 23 ja teine leht määruse lisas 24 toodud vormi kohaselt.
§ 58. Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli esimene leht
Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli esimesele lehele kantakse
järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) patsiendi ees- ja
perekonnanimi, isikukood või sünnipv, -kuu ja -aasta;
3)
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi või transfusiooni
põhjus;
4) tellitav veretoode: erütrotsüütide suspensioon –
doosides või kogus ml; suspensiooni ülekande või eeldatava verekaotusega
operatsiooni aeg, erütrotsüütide suspensiooni kiire tellimise
erivariandid – 0 Rh negatiivse vere või sobimatu vere tellimus; värskelt
külmutatud plasma koos sulatamisajaga; krüopretsipitaat; trombotsüütide
kontsentraat, muu toode;
5) veretoote tellija ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number ning allkiri;
6) vereproovid võtnud
õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi;
7)
väljastatud veretooted, veregrupi kontrollid, sobivusproovide tegemine,
võimalik transfusioonireaktsioon;
8) laboritestide tegemise aeg,
tegija ees- ja perekonnanimi ning allkiri.
§ 59. Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teine leht
(1) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele
kantakse järgmised andmed:
1) transfusiooni kuupäev;
2)
transfusiooni teinud osakonna nimetus;
3) transfusiooni alguse ja
lõpu kellaajad;
4) transfusiooni ajal iga poole tunni järel
mõõdetud patsiendi kehatemperatuur ja vererõhk;
5)
transfusioonijärgselt iga tunni järel patsiendi mõõdetud kehatemperatuur
ja vererõhk kolme tunni jooksul;
6) uriini kontroll, märkides
koguse, värvuse;
7) transfusiooni ajal ja selle järgselt
patsiendi jälgimise eest vastutava õe ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number ning allkiri.
(2) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele kleebitakse üle kantud veretoodete etiketid, millele märgitakse transfusiooni eest vastutava arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
§ 60. Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa
(1) Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa (edaspidi transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellel on tekkinud transfusioonijärgne reaktsioon.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 25 ja teine leht määruse lisas 26 toodud vormi kohaselt.
§ 61. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimese lehe kanded
(1) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehele kantakse
järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) osakonna nimetus;
3)
patsiendi ees- ja perekonnanimi;
4) patsiendi isikukood või selle
puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) transfusiooni
kuupäev, alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
6)
transfusioonijärgse reaktsiooni alguse kellaaeg;
7) tekkinud
reaktsiooni sümptomid: õhupuudus, rinnavalu, seljavalu, nimmevalu,
peavalu, iiveldus, külmavärinad, higistamine, hingeldamine,
hüpotensioon, kehatemperatuuri tõus, kalduvus veritsusele, oligouuria,
anuuria, urtikaaria, kudede turse, naha punetamine, muud sümptomid;
hinnang seerumile visuaalselt enne ja pärast reaktsiooni, hinnang
uriinile visuaalselt;
8) sümptomite kanded teinud tervishoiutöötaja
ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
9) transfusiooni eest vastutava
arsti määratud täiendav laboratoorne analüüs, kui on vaja selgitada
reaktsiooni põhjust või tekkemehhanismi, märkides sellekohaste
analüüside tulemused (vere hemoglobiini sisaldus enne ja pärast
transfusiooni, seerumis – vaba hemoglobiin, bilirubiin, haptoglobiin,
methemalbumiin, immuunglobuliin A; uriinis – hemoglobinuuria,
hematuuria, müoglobinuuria; seroloogilised analüüsid – patsiendi
transfusioonieelsest ja -järgsest vereproovist veregrupp, Rh-kuuluvus,
IAT, DAT, doonori veregrupp ja Rh-kuuluvus, sobivusproov);
10) otsus
reaktsiooni olemasolu kohta: kas oli või ei olnud tegemist
transfusioonireaktsiooniga, lisades reaktsiooni nimetuse ja koodi
määruse § 62 kohaselt.
(2) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehe allosas olevale teatise osale märgitakse haigla ja osakonna nimetus, haigusloo number, veretoote nimetus, doosi number, transfusiooni kuupäev, reaktsiooni kood määruse § 62 kohaselt. Vahetu hemolüütilise reaktsiooni korral lisatakse transfusioonieelne ja -järgne vereproov, ülekantud toodete jäägid ning koopiad verekaardist, veretoodete tellimislehest, transfusiooniprotokollist ja reaktsiooniprotokollist.
(3) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teatise osa lõigatakse ära ja saadetakse nõustavale verekeskusele reaktsiooni registreerimiseks.
§ 62. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teine leht
Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teisel lehel antakse transfusioonijärgsete reaktsioonide nimetused ja koodid järgnevalt:
1) anafülaktiline reaktsioon – kood 400.
Esineb IgA
puudulikkusega patsientidel, kes on varasemate veretoodete
transfusioonide järgselt sensibiliseerunud IgA suhtes. Uuel kokkupuutel
IgA-ga tekib anafülaksia. Reaktsioon tekib kohe ülekande alguses;
2) vahetu hemolüütiline reaktsioon – kood 401.
Tekib
sellise doonorivere ülekandel, milles sisalduva antigeeni suhtes on
patsiendi seerumis antikehad juba olemas ning AK+AG vallandab hemolüüsi.
Hemolüüs võib olla intravasaalne (näiteks vale grupi veretoote
transfusioon ABO süsteemis ja Kidd-süsteemi antikehade korral) või
ekstravasaalne (näiteks Rh-, Duffy- ja Kell-süsteemi antikehade korral).
Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal;
3) septiline reaktsioon – kood 402.
Veretoode on bakteriaalselt
saastunud. Transfusiooni tulemusena tekib septitseemia. Reaktsioon tekib
kohe transfusiooni alguses või selle ajal;
4) temperatuurireaktsioon – kood 403.
Patsient on varasemate
transfusioonide või raseduste käigus sensibiliseerunud võõraste
leukotsüütide suhtes. Uus kokkupuude doonori leukotsüütidega vallandab
järsu kehatemperatuuri tõusu üle 1 oC
0,5–1 tund peale ülekande algust, mis kestab 2–6 tundi ja peaks mööduma
10 tunni jooksul;
5) transfusiooniga seotud äge kopsukahjustus (TRALI) – kood 404.
Veretoode
(plasma, täisveri) sisaldab leukotsüütide vastaseid antikehi, mis
reageerivad patsiendi leukotsüütidega kopsudes. Sümptomaatikalt sarnaneb
täiskasvanute respiratoorsele distress-sündroomile. Tekib transfusiooni
ajal;
6) urtikaaria jm kergemad allergilised reaktsioonid – kood 405.
Patsient
on sensibiliseerinud millegi veretootes sisalduva suhtes. Reaktsioon
tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal;
7) tsirkulatoorne ülekoormus – kood 500.
Tekib veretoote
liiga kiirel või rohkel transfusioonil, kui tegemist on väga noore, väga
vana või normovoleemilise patsiendiga;
8) hilinenud hemolüütiline reaktsioon – kood 406.
Doonorivere
ülekande järgselt tekib patsiendi sensibiliseerumine mingi selles
sisaldunud antigeeni suhtes. Tekib 1–3 nädala jooksul pärast
transfusiooni;
9) transfusioonijärgne purpura (PTP) – kood 407.
Patsiendil
tekivad pärast doonori trombotsüütide transfusiooni antitrombotsütaarsed
antikehad nii doonori kui ka oma trombotsüütide suhtes. Tekib 1 kuni 2
nädalat pärast ülekannet;
10) transplantaat «peremehe» vastu (GvH) – kood 408.
Immuunpuudulikkuse
seisundis olevat patsienti ründavad doonori lümfotsüüdid. Ilmneb 2–3
nädalat pärast transfusiooni;
11) haigustekitajate ülekanne – kood 600.
Veretoodetega on
oht üle kanda mitmeid haigustekitajaid. Olulisemad: inimese
immuunpuudulikkuse viirus (HIV), B- ja C-hepatiidi viirus, süüfilise
tekitaja, herpesviirus, tsütomegaloviirus, parvoviirus. Haigus ilmneb
nädalaid kuni aastaid pärast ülekannet.
§ 63. Haigusloo operatsiooniprotokolli osa
(1) Haigusloo operatsiooniprotokoll (edaspidi operatsiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb operatsiooniprotokoll ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 27 toodud vormi kohaselt.
§ 64. Operatsiooniprotokolli kanded
Operatsiooniprotokolli kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi
ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi vanus ja isikukood;
3)
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
4)
operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa hinnakirja järgi;
5)
operatsiooni alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
6) kirurgi ees-
ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
7) kirurgi
assistentide ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
8)
anestesioloogi ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
9)
operatsiooniõe ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
10)
tehtud operatsiooni kirjeldus;
11) operatsiooni tegemise kuupäev;
12)
operatsiooniprotokolli vormistaja nimi ja allkiri.
§ 65. Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaardi osa
(1) Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart (edaspidi patsiendikaart) vormistatakse iga erakorralise meditsiini osakonnas ravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb patsiendikaart ühest lehest ja vormistatakse isekopeeruval paberil määruse lisas 28 toodud vormi kohaselt.
(3) Patsiendikaardi koopia jääb erakorralise meditsiini osakonda ning see säilitatakse vähemalt kolme aasta jooksul.
§ 66. Patsiendikaardi kanded
(1) Patsiendikaarti kantakse patsiendi saabumise viis: tuli ise, toodi kiirabiga, saatekirja olemasolu.
(2) Patsiendikaarti kantakse saatediagnoos.
(3) Patsiendikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees-
ja perekonnanimi;
2) sugu;
3) vanus, isikukood;
4) Eesti
Haigekassa liikmekaardi number;
5) elukoht, telefoninumber;
6)
perearsti ees- ja perekonnanimi;
7) kaasasolevad isiklikud esemed ja
dokumendid: võtmed, proteesid, raha, pass, haigekassa liikmekaart,
pensionitunnistus, juhiluba ja muud, lisades kaarti kande, kas
kiirabibrigaad andis nimetatud esemed ja dokumendid üle valvearstile või
tagastas patsiendile.
(4) Patsiendikaarti kantakse patsiendi kaebused, anamnees.
(5) Patsiendikaarti kantakse esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.
(6) Terviseseisundi hindamisel tehakse patsiendikaardis sellekohasesse
ruutu kanne S1, S2, S3 ja nii edasi, kusjuures S näitab patsiendi
staatust jälgimishetkel ning number seisundi jälgimise korda. Kanne
tehakse patsiendi seisundist lähtuvalt, valides näitaja järgmisest
loetelust:
1) teadvus: selge, desorienteeritud, äratatav, koomas;
2)
pupillid: normis, kitsad, laiad, diferents;
3) kops parem: puhas,
nõrgem, räginad, kiuned;
4) kops vasak: puhas, nõrgem,
räginad, kiuned;
5) hingamine: normis, hüperventilatsioon,
hüpoventilatsioon, ei hinga, ei hoia hingamisteid lahti;
6)
kõht: normis, iiveldus, peritoneaalärritusnähud, valu (ülakõhus,
alakõhus; paremal, vasemal), pinge, peristaltika normis, peristaltika
elavnenud, peristaltika puudub, kõht esilevõlvunud;
7)
nahk: normis, lööve, soe, jahe, niiske, kuiv, kahvatu, punetav.
(7) Patsiendikaarti kantakse arsti märkused ja lisateave.
(8) Patsiendikaarti kantakse isiku hügieeniseisund ja tehtud
sellekohased toimingud:
1) pedikuloos, sügelised;
2)
pesemine: üleni, osaline.
(9) Sõltuvalt patsiendi terviseseisundist kantakse patsiendikaarti
kellaajaliselt järgmised andmed:
1) pulss;
2) pulsi frekvents;
3)
südame rütm;
4) saturatsioon – SpO2%;
5)
ventilatsiooni režiim: spontaanne hingamine, abistav hingamine,
intubeeritud;
6) vererõhk: diastoolne, süstoolne (mmHg);
7)
temperatuur (Celsiuse järgi);
8) diurees;
9) faeces,
okse;
10) staatuse jälgimishetk ja jälgimiskord S1, S2, S3 jne;
11)
märked, mis kantakse tabeli vastavatesse lahtritesse, kus ANR
tähistab analüüsi koos selle järjekorranumbriga (näiteks A
1, A2 jne); UNR tähistab tehtud uuringut
koos selle järjekorranumbriga (näiteks U1, U2
jne); PNR tähistab protseduuri koos selle järjekorranumbriga
(näiteks P1, P2 jne); KNR tähistab
konsultatsiooni koos selle järjekorranumbriga (näiteks K
1, K2 jne) ning RNR tähistab ravimi
manustamist koos selle järjekorranumbriga (näiteks R1,
R2 jne).
(10) Patsiendikaardile kantakse kooskõlas käesoleva paragrahvi lõike 9
punktis 11 toodud lühenditega järgmised andmed:
1)
analüüside nimetused ja vastusotsused;
2) uuringute
nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimistõendi numbri ja
allkirja;
3) protseduuride nimetused, lisades nende tegija nime,
registreerimistõendi numbri ja allkirja;
4) konsultatsioonid,
lokaalne leid;
5) manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine
nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, koguannus või muud ravialased
korraldused, lisades korraldaja nime.
(11) Patsiendikaardile kantakse täpsustatud ja lõpliku diagnoosi nimetus ja kood RHK-10 järgi patsiendi lahkumisel osakonnast.
(12) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt otsus, kas patsient:
1)
vajab haiglaravi;
2) ei vaja haiglaravi;
3) vajab jälgimist.
(13) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt, kas patsient:
1)
viidi haigla osakonda, lisades osakonna nimetuse, haigusloo numbri;
2)
viidi teise haiglasse, lisades haigla nimetuse;
3) lubati koju;
4)
suri.
(14) Patsiendikaardile kantakse arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
(15) Patsiendikaardile kantakse õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
§ 67. Haigusloo õendusloo osa
(1) Haigusloo õendusloo osa (edaspidi haiguslugu) vormistab õde iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.
(2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 68. Õendusloo kanded
(1) Õenduslukku kantakse õendusanamneesi järgmised andmed:
1)
haiglasse pöördumise põhjus, kas uuringuteks või operatsiooniks,
plaanilise või erakorralise haigena, liiklus- või muu õnnetuse tõttu,
eelnenud operatsiooni, kukkumise, südamepiirkonna valude, kõhuvalude
tõttu või muul põhjusel;
2) õendusdiagnoos, tuues
välja peamised vaevused nagu väsimus, õhupuudus, valupiirkond, tursed,
kõhukinnisus, raskused neelamisel; peamised vaevused, mis esinevad
lisaks põhihaigusele või traumale nagu unepuudus ja muu; häiritud
sõnaline suhtlemine, lühimälu, kõne halvasti mõistetavus;
3)
kaasuvad haigused;
4) eelnevad haiglasviibimised, operatsioonid;
5)
ravimite kasutamine;
6) allergiliste reaktsioonide esinemine
ravimitele, toidule;
7) toitumine: tavaline, diabeet,
vastunäidustatud toit; sööb ise, vajab abi, sonditoit, püreeritud või
tahke toit, taimetoitlane, ala- või ülekaalulisus, raskema haiguse puhul
tuleb kontrollida suuõõne seisukorda;
8) nägemine:
normaalne, kannab prille või kontaktläätsi, ülitundlikud silmad, pime,
silmaprotees, silmatilkade kasutamine, kae esinemine;
9) kuulmine:
normaalne, nõrgenenud, kurt, kasutab kuulmisaparaati;
10)
liikumine: liigub ise, liigub kepi, karkude abil, ratastoolis;
11)
abivahendid: südame stimulaator, jäsemeproteesid, hambaproteesid;
12)
erituselundite talitus: normaalne, urineerimisvaevused, põie pidamatus,
põiekateeter, mähkmed, stoomid;
13) kahjulikud harjumused:
suitsetamine, uimastite tarvitamine, unerohu, valuvaigistite ja alkoholi
kuritarvitamine;
14) patsiendi emotsionaalse seisundi kirjeldus;
15)
erispetsialisti vajadus: hingehoidja, sotsiaaltöötaja, psühholoog,
liikumisravi spetsialist, massöör vm;
16) patsiendi
seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning
kontaktandmed;
17) kanne patsiendi väärtasjade, raha ja dokumentide
kohta, kas on antud vastuvõtuosakonda, antud osakonda hoiule, puuduvad;
riiete kohta, kas on riietehoius, koju viidud, puuduvad;
18)
patsiendi kehakaal (kg), pikkus (cm);
19) vererõhk (mmHg);
20)
anamneesi võtja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning
allkiri.
(2) Õenduslukku kantakse õendusplaan: kande tegemise kuupäev; õendusdiagnoos (probleemi kirjeldus); õendushoolduse abinõude ning selle tulemuse kirjeldus; õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
(3) Patsiendi surma korral vormistatakse surnu isiklike asjade akt, kuhu
kantakse järgmised andmed:
1) surma kuupäev;
2) surma
kellaaeg;
3) surnu isiklike asjade, sealjuures ka ära visatud
riknenud toiduainete loetelu;
4) akti koostaja ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number ning allkiri;
5) isiklikud asjad
üleandnud isiku ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
6) isiklikud
asjad vastuvõtnud isiku ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
7)
isiklike asjade üleandmise kuupäev.
§ 69. Haigusloo jälgimislehe osa
(1) Haigusloo jälgimislehe osa (edaspidi jälgimisleht ) vormistab õde arsti korralduste kohaselt vastavalt patsiendi terviseseisundi raskusele ning tehtavatele toimingutele.
(2) Jälgimisleht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 70. Jälgimislehe kanded
Jälgimislehele kantakse järgmised andmed:
1) diagnoositud
haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
2) kande tegemise kuupäev;
3)
operatsioonijärgse päeva järjekorranumber;
4)
kellaajaliselt vererõhk (mmHg) ja temperatuur (Celsiuse järgi);
5)
diurees;
6) kõhutegevus;
7) iivelduse, oksendamise esinemine;
8)
veresuhkur;
9) patsiendi liikumisvõime;
10) toit, dieet
erivajaduse korral;
11) juhised patsiendile, näiteks kuidas istuda,
süüa, tõusta;
12) allergiliste reaktsioonide esinemine;
13)
patsiendi kehakaal (kg), pikkus (cm);
14) arsti ees- ja perekonnanimi
ja registreerimistõendi number;
15) jälgimislehe lõpetanud
valveõe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
§ 71. Haigusloo ravilehe osa
(1) Haigusloo ravilehe osa (edaspidi ravileht) vormistab õde arsti korralduste kohaselt ning vastavalt patsiendi terviseseisundi raskusele ning tehtavatele toimingutele.
(2) Ravileht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 72. Ravilehe kanded
Ravilehele kantakse kellajaliselt järgmised andmed:
1)
infusioonid, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise
kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
2)
protseduurid, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise
kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
3)
uuringud, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise
kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
4)
ravimid, märkides ravimpreparaadi nimetuse, toimeaine nimetuse, ravi
alustamise ja lõpetamise kuupäeva ning ravi määraja ees- ja
perekonnanime.
6. jagu
Kiirabikaart
§ 73. Kiirabikaart
(1) Kiirabikaart on kiirabi osutamist tõendav dokument, mis vormistatakse iga väljakutse ja iga patsiendi kohta, kellele osutatakse kiirabiteenust.
(2) Kiirabikaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.
(3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb kiirabikaart ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 29 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.
§ 74. Kiirabikaardi säilitamine
(1) Kiirabikaardi esimene leht jääb kiirabibrigaadi pidajale (edaspidi kiirabiasutus). Kiirabikaardi koopia on saatekirjaks haiglale või väljavõtteks perearstile, patsiendile, korduvate väljakutsete puhul ka kiirabile.
(2) Kiirabiasutus säilitab kiirabikaardi vähemalt viie aasta jooksul.
(3) Kui kiirabi andmisele järgneb haiglaravi, säilitatakse kiirabikaardi koopia haiglas koos haiguslooga.
§ 75. Kiirabikaardi päise kanded
(1) Kiirabikaardi päise ossa kantakse kiirabi väljakutse registreerinud
häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1)
kiirabiasutuse nimetus;
2) kiirabikaardi number, mis koosneb
kiirabibrigaadi numbrist, aastaarvu viimasest (või kahest viimasest)
numbrist ja kiirabibrigaadi visiidi järjekorra numbrist (jooksvat
numeratsiooni alustatakse aasta algusest numbrist üks);
(2) Kiirabikaardi päise ossa kantakse õnnetusteate vastu võtnud ja
väljasõidukorraldust andvalt häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1)
väljasõidu päev ja kuu araabia numbritega;
2)
abivajaja asukoht;
3) häirekeskuse töötaja olukorra ja abivajaja
seisundi esmase hinnangu kohane kiirabi väljakutse prioriteet: A, B, C,
D, mis tähistab väljakutse raskusastet;
4) lühiandmed
väljakutse põhjuse, kaebuste kohta;
5) tüüpjuhtumi nimetus
sellekohase klassifikatsiooni kohaselt;
6) õnnetusteate edastanud
isiku nimi, telefoninumber;
7) abivajaja ees- ja perekonnanimi;
8)
abivajaja vanus;
9) abivajaja sugu;
10) kiirabibrigaadi liikmete
perekonnanimed;
11) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
12)
väljasõidu alguse kellaaeg;
13) sündmuskohale jõudmise
kellaaeg;
14) sündmuskohalt lahkumise kellaaeg;
15)
väljasõidu lõpetamise ja uueks väljasõiduks valmisoleku kellaaeg.
§ 76. Kiirabikaardi keskosa kanded
(1) Kiirabikaardi keskossa kantakse sündmuskohal täpsustatud patsiendi
ja tema terviseseisundi järgmised andmed:
1) ees- ja
perekonnanimi;
2) isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja
-aasta või orienteeruv vanus;
3) sugu;
4) alalise elukoha
aadress;
5) perearsti, kelle nimistusse patsient on registreeritud,
ees- ja perekonnanimi;
6) kaebused, anamnees;
7) ravimid, mida
patsient tarvitab regulaarselt või on eelnevalt tarvitanud, haiguse
nimetus, mis on diagnoositud enne kiirabi väljasõitu;
8)
patsiendiga kaasasolnud väärtesemed ja dokumendid;
9)
teadvuse seisund ja hindamise kellaaeg: selge – on orienteeritud isikus,
ajas, ruumis ja situatsioonis; desorienteeritud – ei ole orienteeritud
kas isikus, ajas, ruumis või situatsioonis; äratatav – avab
välisärritajale silmi; koomas – ei ole äratatav (välisärritajale ei ava
silmi);
10) hingamise ja hingamisteede seisund ning hindamise
kellaaeg: normaalne – hingamissagedus on eakohane, hingamisrütm ja
rindkere liikumine normaalne; hüperventileeriv – hingamissagedus ja/või
minutiventilatsioon on suurem normist; hüpoventileeriv – hingamissagedus
on aeglasem ja/või minutiventilatsioon on väiksem normist; ei hinga –
hingamine puudub; hoiab hingamisteed lahti – kontrollib hingamisteede
toonust, hingamine on vaba; ei hoia hingamisteid lahti – ei kontrolli
hingamisteede toonust, hingamine on takistatud;
11) pupillide
suuruse, võrdsuse ja valgusele reageerimise seisund ning hindamise
kellaaeg: normaalsed – pupillid tavalise suurusega; võrdsed, reageerivad
valgusele normaalselt; kitsad – pupillid normaalsest kitsamad; laiad –
pupillid normaalsest laiemad; parem pupill on väiksem kui vasak; parem
pupill on suurem kui vasak;
12) numbriliste väärtustena mõõdetavad
parameetrid ja mõõtmise kellaaeg: hingamissagedus, süstoolne vererõhk
(mmHg), pulsisagedus minutis, temperatuur kehatüvelt (Celsiuse järgi),
glükoosi sisaldus veres (mmol/l), vere hemoglobiini küllastuse protsent
hapnikuga mõõdetuna pulssoksimeetriga;
13) naha värvuse,
niiskuse, temperatuuri ja lööbelisuse seisund ning hindamise kellaaeg:
normaalne – nahk on normaalse värvuse, temperatuuri ja niiskusega; soe –
naha pind katsudes normaalsest soojem; jahe – naha pind katsudes
normaalsest jahedam; niiske – naha pind katsudes niiske; kuiv – naha
pind katsudes normaalsest kuivem; kahvatu – naha värvus visuaalsel
vaatlusel normaalsest kahvatum; punetav – nahk visuaalsel vaatlusel
punetav; lööve – naha pinda katab silmaga nähtav lööve;
14)
südame rütmi seisund ja hindamise kellaaeg: regulaarne, ebaregulaarne;
15)
kopsude seisund: normaalne – normaalse tugevusega hingamiskahin;
nõrgem – hingamiskahin nõrgem vasakul ja/või paremal; räginad – kopsudes
kuulda räginad; kiuned – kopsudes kuulda kiuned;
16)
kõhu valu(likkuse), motoorika ja kuju hinnang ning hindamise kellaaeg:
normaalne – kõht palpatsioonil pehme, valutu, kuulda normaalne
peristaltika; valu ülakõhus – palpatsioonil valu(likkus) ülakõhus; valu
keskkõhus – palpatsioonil valu(likkus) keskkõhus; valu alakõhus –
palpatsioonil valu(likkus) alakõhus; valu paremal – palpatsioonil
valu(likkus) kõhu paremal pool; valu vasakul – palpatsioonil
valu(likkus) kõhu vasakul pool; pinges – palpeerides kõhulihased pinges;
perit ärrit pos – peritoneaalärritusnähud positiivsed; peristaltika
puudub – auskultatsioonil pole kuulda soolestiku motoorikat;
peristaltika elavnenud – auskultatsioonil kuulda elavnenud soole
motoorika; esilevõlvunud – palpatsioonil tunda ja vaatlusel näha
ettevõlvunud kõht;
17) neuroloogiline seisund Glasgow’
kooma skaala järgi punktides hinnatuna ja hindamise kellaaeg: silmade
avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline
kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3,
arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6,
lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2,
puudub – 1);
18) vigastuse põhjus: liiklusvahend –
vigastuse on põhjustanud liiklusvahend, peksmine, kukkumine madalamalt
kui kaks meetrit, kukkumine kõrgemalt kui kaks meetrit, alajahtumine,
külmumine, uppumine, löök, tulirelv, terariist, elektrivool, põletus,
mürgistus, poomine;
19) vigastuse liik: murd, haav, marrastus,
põrutus, lömastus, põletus, verevalum, verejooks;
20)
vigastuse piirkond: pea, kael, rind, kõht, selg, käsi, vaagen, jalg;
21)
trauma liik: liiklus, olme, töö, vägivald, suitsiid, sport;
22)
trauma indeks Crossmanni järgi punktides: süstoolne vererõhk (mmHg) – 0
kuni 74, 75 kuni 85, 86 kuni 100, rohkem kui 100; pulss (korda/min) –
kuni 50, 51 kuni 119, 120 ja rohkem; hingamine – normis,
raskendatud/pindmine, vähem kui 10 ja vajab intubatsiooni; teadvus –
normis, segane/rahutu, arusaamatud sõnad; penetreeriva vigastuse
esinemine;
23) elektrokardiogrammi ja/või kardiomonitooringu leiu
kirjeldus;
24) patsiendi anamnees, tema seisundi objektiivsete
uurimisandmete põhjal diagnoositud haiguse nimetus RHK-10 järgi,
25)
kiirabibrigaadi poolt patsiendile manustatud ravimpreparaadi nimetus,
toimeaine nimetus, ravimi vorm, manustamise viis, kogus vastavates
ühikutes (mg, g, ml, mekv, TÜ);
26) patsiendile tehtud
protseduurid;
27) elustamiskaardi number, kui toimus elustamiskatse;
28)
patsiendi transpordiviis;
29) joobetunnused: alkoholi-, narkojoove,
puuduvad.
(2) Kiirabikaardi keskossa kantakse väljasõidu lõpptulemus: patsient jäi sündmuskohale; patsient viidi haiglasse; kiirabivisiit annulleeriti enne sündmuskohale jõudmist; patsient suri kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul; patsient suri enne kiirabibrigaadi sündmuskohale jõudmist; patsient anti üle politseile, kainestusmajja; patsienti ei leitud.
(3) Kiirabikaardi keskossa tehakse sellekohane kanne patsiendi edasisest abist keeldumise kohta, mida kinnitab patsiendi allkiri.
(4) Kiirabibrigaadi juht kannab kiirabikaardi keskossa oma allkirja.
(5) Kiirabikaardi keskossa kantakse haigla ja osakonna nimetus, kuhu patsient üle antakse.
(6) Kiirabikaardi keskossa kantakse patsiendi haiglasse vastu võtnud tervishoiutöötaja nimi, mida kinnitab tema allkiri.
§ 77. Kiirabikaardi jalus ja selle kanded
(1) Kiirabikaardi jalus on teistest kiirabikaardi andmeväljadest eraldatud pideva joonega.
(2) Kiirabikaardi jalus koosneb vasakpoolsest, keskmisest ja parempoolsest andmeväljast.
(3) Kiirabikaardi jaluse vasakpoolne andmeväli sisaldab järgnevaid
andmeid:
1) kiirabiasutuse nimetus ja aadress;
2) kiirabikaardi
number;
3) kiirabikaardi vormistamise kuupäev;
4) patsiendi
ees- ja perekonnanimi.
(4) Kiirabikaardi jaluse keskmine ja parempoolne osa vormistatakse
haiglas, kuhu patsient üle antakse ja sellele kantakse järgmised andmed:
1)
ravi kestus päevades;
2) haiglaravi tulemus;
3) lõplikult
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
4) hinnang
kiirabi tegevusele;
5) kiirabikaarti kanded teinud haigla
tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number,
allkiri ning kuupäev.
(5) Kiirabikaardi jalus tagastatakse kiirabiasutusele, kellele kuuluv kiirabibrigaad patsiendi haiglaravile üle andis.
7. jagu
Kiirabi elustamiskaart
§ 78. Kiirabi elustamiskaart
(1) Kiirabi elustamiskaart (edaspidi elustamiskaart) vormistatakse kiirabikaarti täiendava dokumendina väljasõidu käigus patsiendile tehtud elustamiskatse korral.
(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb elustamiskaart ühest lehest ja vormistatakse paberkandjal määruse lisas 30 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.
(3) Elustamiskaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.
(4) Patsiendi ühe elustamiskatse kohta vormistatakse üks elustamiskaart, olenemata elustamisel osalenud kiirabibrigaadide arvust.
§ 79. Elustamiskaardi säilitamine
Elustamiskaart jääb kiirabiasutusele ja säilitatakse vähemalt viie aasta jooksul. Koopia on järgneva haiglaravi korral teabeks haigla intensiivravi osakonnale ja säilitatakse koos patsiendi haiguslooga.
§ 80. Elustamiskaardi kanded
(1) Elustamiskaarti kantakse kiirabibrigaadi ja patsiendi järgmised
andmed:
1) kiirabiasutuse nimetus;
2) elustamiskaardi number
kiirabibrigaadi tehtud käesoleva aasta elustamiste jooksva numeratsiooni
alusel;
3) väljasõidu kuupäev araabia numbritega;
4)
väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
5) väljasõidu alguse
kellaaeg;
6) sündmuskohale jõudmise kellaaeg;
7)
kiirabibrigaadi juhi nimi;
8) kiirabikaardi number;
9) patsiendi
ees- ja perekonnanimi;
10) patsiendi alalise elukoha aadress;
11)
patsiendi isikukood, selle puudumise korral (orienteeruv) vanus;
12)
patsiendi sugu;
13) eeldatav kliiniline diagnoos RHK-10 järgi, mis
põhjustas kliinilise surma;
14) kaasuv haigus RHK-10 järgi.
(2) Elustamiskaarti kantakse sündmuskoha olukorra kirjeldus enne
kiirabibrigaadi saabumist:
1) patsiendi asukoht: korter, avalik koht,
töökoht, kiirabiauto, tervishoiuasutus, muu;
2) kiirabi
väljasõidule eelnenud patsiendi kesknärvisüsteemi seisund Glasgow-Pittsburghi
hindamisskaala (CPC-cerebral perfomance categories) järgi
punktides hinnatuna: hea kesknärvisüsteemi funktsioon (1) – teadvusel,
võimeline töötama ja elama normaalset elu, võib esineda vähene
neuroloogiline defitsiit (mõõdukas düsfaasia, vähene hemiparees,
minimaalne kraniaalnärvide kahjustus); mõõdukas kesknärvisüsteemi
kahjustus (2) – teadvusel, võimeline töötama tingimustes ja osalise
töökoormusega, on sõltumatu igapäevastes toimingutes (riietumine,
sõitmine ühistranspordiga, toidu valmistamine), võivad esineda:
hemipleegia, krambid, ataksia, düsartria, düsfaasia, mälu ja
psüühikahäired; raske kesknärvisüsteemi kahjustus (3) – teadvusel,
sõltub täielikult kõrvalabist, ajufunktsiooni häired varieeruvad alates
rasketest mäluhäiretest ja dementsusest kuni halvatuseni (akineetiline
mutism); kooma, vegetatiivne seisund (4) – teadvusetu, ei reageeri
välisfaktoritele, puudub verbaalne või psühholoogiline vahekord
väliskeskkonnaga; surnud (5) – diagnoositud ajusurm või surm üldtuntud
kriteeriumite järgi;
3) kliinilise surma tuvastamine:
tunnistajate juuresolekul, kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul, leiti
surnuna;
4) kliinilise surma kellaaeg (eeldatav);
5) kliinilise
surma põhjus (eeldatav): kardiaalne – südamerütmihäired, südameinfarkt,
kopsuarteri trombemboolia; mittekardiaalne – trauma, uppumine,
elektrilöök, hüpotermia, mürgistus, insult, hüpoksia, verejooks,
allergia, väikelapse äkksurma sündroom;
6) aeg
minutites vereringe seiskusest esmaste elustamisvõtete rakendamiseni;
7)
elustamist alustanud isik: juhuslik abistaja, töökaaslane, sugulane,
tervishoiutöötaja;
8) elustamisel kasutatud võtted:
hingamine, südamemassaaž;
9) kommentaarid, hinnang
tegevusele enne kiirabibrigaadi saabumist.
(3) Kiirabibrigaadi tegevuse kirjeldus:
1) aeg minutites vereringe
seiskusest kvalifitseeritud elustamise alguseni;
2) patsiendi seisund
kiirabibrigaadi saabumisel: nahavärvus – kahvatu, tsüanootiline;
teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai; hingamine; hingamisteede
refleksid; eelnevalt juhitaval hingamisel; palpeeritav pulss;
3)
esmaselt diagnoositud/dokumenteeritud vereringeseiskuse vorm:
asüstoolia, vatsakeste fibrillatsioon, pulsita ventrikulaarne
tahhükardia, ebaefektiivne süstol;
4) kunstliku
ventilatsiooni viis: suust suhu, taskumask, hingamiskott ja mask,
trahhea intubatsioon, combitube, kõrimask, krikotüreotoomia
(stoomia), hapnik;
5) esimese defibrillatsiooni kellaaeg, voltaaž
(J), defibrillatsioonide arv araabia numbritega;
6)
elektrokardiostimulatsioon: ei toimunud, nahakaudne, söögitorusisene;
7)
südame massaaži liik: prekardiaalne löök, kaudne, otsene;
8)
ravimite manustamise viis: intratrahheaalne, perifeerne veen,
tsentraalne veen, intrakardiaalne, intraossaalne;
9) manustatud
lahuste loetelu (ml): kolloid, NaCl 0,9%;
10) manustatud ravimite
loetelu: adrenaliin (mg), adrenaliini algdoos (mg), atropiin (mg),
lidokaiin (mg), NaHCO3 (mekv), magneesiumsulfaat (g),
prokaiinamiid (g), kordaroon (mg), dopamiin (µg/kg/min), diasepaam (mg),
relaksant, hormoon;
11) südametegevuse käivitanud tegevus:
prekardiaalne löök, esmased elustamisvõtted, defibrillatsioon (J),
kardiostimulatsioon, adrenaliin (mg);
12) elustamise tulemus:
taastunud spontaanne vereringe ja teadvus; taastunud spontaanne
vereringe – kestus rohkem kui 5 min, kestus vähem kui 5 min; efektita;
surm enne haiglasse üleandmist;
13) kiirabibrigaadi
elustamistegevuse algusest kulunud aeg minutites;
14) haiglasse
saabumise kellaaeg ja haigla nimetus;
15) patsiendi terviseseisund
haiglasse saabumisel: teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai;
omahingamine, refleksid / motoorne rahutus; vererõhk;
16)
elustamise käigus tekkinud tüsistus;
17) elustamise käigus
tekkinud puudused/probleemid;
18) kiirabibrigaadi toimingute loetelu
kronoloogilises järjekorras.
(4) Jaluse osa, millele kantakse patsiendi edasise saatuse kohta
järgmised andmed:
1) patsiendi surma korral patoanatoomiline
diagnoos;
2) patsiendi edasine saatus: suri haiglas, haiglast välja
kirjutatud koju, hooldekodusse, mujale;
3) patsiendi
kesknärvisüsteemi seisund hinnatuna Glasgow’-Pittsburghi
hindamisskaala alusel;
4) elulemus.
8. jagu
Hambaravikaart
§ 81. Hambaravikaart
(1) Hambaravikaart vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele hambaravi osutatakse.
(2) Hambaravikaart vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt
§ 82. Hambaravikaardi säilitamine
Hambaravikaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.
§ 83. Hambaravikaardi kanded
(1) Hambaravikaarti kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1)
tervishoiuasutuse nimetus;
2) tervishoiuasutuse aadress;
3)
tervishoiuasutuse telefoninumber;
4) tegevusloa number;
5)
hambaarsti ees- ja perekonnanimi;
6) hambaarsti registreerimistõendi
number.
(2) Hambaravikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees-
ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu
ja -aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel passijärgse elukoha aadress;
4)
telefoninumber, võimalusel e-posti aadress;
5) lähtuvalt
patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või töökoha
nimetus;
6) töötava patsiendi puhul kantakse dokumenti töö- ja
ametikoha nimetus;
7) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti
Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
8) Eesti Haigekassa
liikmekaardi number;
9) lisateave, mille kandmist dokumenti peab
hambaarst oluliseks.
(3) Hambaravikaarti kantakse anamneesi järgmised andmed:
1)
üldanamnees, patsiendi üldine terviseseisund;
2) suu- ja
hammaskonna anamnees, suuõõne seisund.
(4) Hambaravikaarti tehakse kanne objektiivse uuringu, vaatluse, palpatsiooni kohta.
(5) Hambaravikaarti tehakse kanne ravi vajaduse koha: limaskest, hambahaiguste ennetamine, proteesid, hambumuse füsioloogia, kirurgia, ortodontia, röntgenuuringud, mudelid, konsultatsioon.
(6) Hambaravikaarti kantakse tabelina hammaste karioloogiline staatus, milles kajastub iga hamba seisund.
(7) Hambaravikaarti tehakse kanne parodondi ravi vajaduse kohta: CPI – 0, 2, 3, 4, kus 0 – veritsus; 2 – igemetasku kuni 3 mm; 3 – igemetasku kuni 4–5 mm; 4 – igemetasku 6 mm või enam.
(8) Hambaravikaardis kasutatavate hammaste staatusmärgid on järgmised:
1)
[ ] – terve hammas (väli puhas);
2) - – suhu
lõikumata hammas;
3) = – sünnipäraselt puuduv hammas;
4)
X – eemaldatud hammas;
5) 0 – suhu lõikuv hammas;
6)
Pt – juurepõletik;
7) JT – juuretäidis;
8) C
– kaaries;
9) R – hambajuur.
(9) Hambaravikaardis kasutatakse järgmist hambapindade numeratsiooni:
1)
1 – oklusaalne pind, fronthammastel foramen caecum ja
lõikeserv;
2) 2 – mediaalne pind;
3) 3 – vestibulaarne,
labiaalne, bukaalne pind;
4) 4 – distaalne pind;
5) 5 –
palatinaalne, lingvaalne pind;
6) 6 – hambakaela piirkond;
7)
7 – hamba juure pind;
8) kr – ülesehitus.
(10) Hambaravikaardis kasutatavad lühendite märgistused materjalide
kohta on järgmised:
1) A – amalgaam;
2) K – komposiit;
3)
KI – klaasionomeer;
4) Ko – kompomeer;
5) AT – ajutine
täidis.
(11) Hambaravikaardis kasutatavad proteetika lühendite märgistused on
järgmised:
1) Kr – kroon;
2) MkKr – metallokeraamiline
kroon;
3) TH – tihvthammas;
4) IMP – implantaat;
5)
F – fassett.
(12) Hambaravikaardi päeviku ossa kantakse:
1) vastuvõtu kuupäev;
2)
diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
3) raviplaan;
4)
tehtud ravi;
5) lisateave.
9. jagu
Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri ja
vastus
§ 84. Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri
(1) Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekirja (edaspidi saatekiri) vormistab arst elupuhuse patomorfoloogilise uuringu (edaspidi uuring) tellimiseks raku- ja koematerjali (edaspidi uuringumaterjal) juurde.
(2) Saatekiri vormistatakse uuringut telliva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.
(3) Käesoleva määruse tähenduses on uuringud järgmised:
1)
tsütoloogiline;
2) tsütoloogiline günekoloogiline (PAP);
3)
histoloogiline.
(4) Uuringumaterjalile lisatakse märgis, millele kantakse järgmised
andmed:
1) patsiendi isikuandmed;
2) arsti ees- ja perekonnanimi;
3)
tervishoiuasutuse nimetus ja aadress.
§ 85. Saatekirja kanded
(1) Saatekirjale kantakse uuringu tegija järgmised andmed:
1)
tervishoiuasutuse nimetus ja
2) aadress.
(2) Saatekirjale kantakse uuringu tellija järgmised andmed:
1)
tervishoiuasutuse nimetus ja aadress;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa
number;
3) arsti ees- ja perekonnanimi,
4) arsti
registreerimistõendi number,
5) arsti telefoninumber ja
võimalusel e-posti aadress.
(3) Saatekirjale kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja
perekonnanimi;
2) sugu;
3) vanus;
4) isikukood või selle
puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) patsiendi
kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna
nimetus ja kood;
6) Eesti Haigekassa liikmekaardi number.
(4) Saatekirjale kantakse järgmised andmed:
1) uuringu nimetus
ja eesmärk ning kiiruuringu vajaduse korral ka opereerinud arsti ees- ja
perekonnanimi ning telefoninumber;
2) kliiniliselt diagnoositud
haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
3) haiguse lühianamnees;
4)
varasemate uuringute tulemused, nende tegemise koht ja aeg;
5)
uuringumaterjali võtmise koht, meetod ja aeg, operatsiooni nimetus;
6)
uuringumaterjali fikseerimise viis: 10%-line formaliin, erifiksaator,
fikseerimata;
7) vormistamise kuupäev;
8) arsti allkiri.
§ 86. Uuringu vastus
(1) Uuringu vastuse vormistab patoloog uuringu tulemuste kohta.
(2) Uuringu vastus vormistatakse uuringut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.
(3) Uuringu vastus edastatakse uuringu tellinud tervishoiuasutusele või perearstile.
§ 87. Uuringu vastuse säilitamine
Uuringu tellija säilitab uuringu vastuse koos patsiendi haigusloo või tervisekaardiga. Uuringu tegija säilitab uuringu vastuse koopia ja sellekohased koeproovid (parafiinplokid) vähemalt 30 aastat.
§ 88. Uuringu vastuse kanded
(1) Uuringu vastusele kantakse järgmised andmed:
1) uuringu
tellinud tervishoiuasutuse nimetus, tegevusloa number, aadress, arsti
ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi ees- ja perekonnanimi ning
isikukood;
3) uuritava koematerjali või operatsioonipreparaadi
makroskoopiline kirjeldus;
4) uuritava raku- ja koematerjali
mikroskoopiline kirjeldus;
5) vajadusel patoloogi soovitused haiguse
kulu prognoosi, diferentsiaaldiagnoosi ja lisauuringute kohta;
6)
patomorfoloogiline lõppdiagnoos;
7) uuringu kuupäev;
8)
patoloogi ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning
allkiri.
10. jagu
Patoanatoomilise lahangu saatekiri, protokoll ja
protokolli väljavõte
§ 89. Patoanatoomilise lahangu saatekiri
(1) Patoanatoomilise lahangu (edaspidi lahang) saatekirja vormistab surnu lahangut telliv arst.
(2) Lahangu saatekiri vormistatakse lahangut telliva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.
(3) Kui arst saadab surnu hoiule patoloogiaosakonna surnukambrisse lahangut tellimata, vormistab ta samuti määruse § 91 sätestatud nõuete kohase saatekirja, millele teeb täiendavad kanded hoiule saatmise ning arstliku surmatõendi vormistamise kohta, märkides numbri, väljastamise kuupäeva ja sellele kantud teksti.
§ 90. Lahangu saatekirja säilitamine
Lahangu saatekiri säilitatakse koos lahangu protokolliga.
§ 91. Lahangu saatekirja kanded
Lahangu saatekirjale kantakse järgmised andmed:
1) surnu ees- ja
perekonnanimi;
2) surnu isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu
ja -aasta;
3) surma kuupäev ja kellaaeg;
4) surmakoht;
5)
surma põhjus;
6) lahangut telliva tervishoiuasutuse nimetus ja
tegevusloa number;
7) arsti ees- ja perekonnanimi;
8) haiglasse
saabumise kuupäev;
9) haigusloo number;
10) arsti otsus surnu
saatmiseks: patoanatoomilisele lahangule või kohtuarstlikule lahangule;
11)
surnuga kaasasolevad esemed, raha, dokumendid;
12) saatekirja
vormistaja ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ning allkiri.
§ 92. Lahangu protokoll
(1) Lahangu protokolli vormistab lahangu teinud patoloog.
(2) Lahangu protokoll vormistatakse lahangut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.
§ 93. Lahangu protokolli säilitamine
Lahangu tegija säilitab lahangu protokolli ja sellekohased koeproovid (parafiinplokid) vähemalt 30 aastat.
§ 94. Lahangu protokolli kanded
Lahangu protokolli tehakse järgmised kanded:
1) lahangu number
lahangut tegeva tervishoiuasutuse patoloogiaosakonna numeratsiooni
alusel;
2) lahangu tegemise kuupäev;
3) lahangu teinud
patoloogi ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
4)
surnu isikuandmed;
5) surmakuupäev;
6) haiglas viibitud
päevade arv;
7) kui lahangu tellija on haigla, märgitakse haigla
aadress, tegevusloa number ja osakonna nimetus, haigusloo number, arsti
ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
8) kui
lahangu tellija on perearst, märgitakse tema postiaadress, ees- ja
perekonnanimi ning registreerimistõendi number.
9) kliiniline
diagnoos ja kood RHK-10 järgi;
10) lahanguleiu kirjeldus;
11)
skeemid, fotod;
12) haiguslikult muutunud elundite histoloogilise
uuringu kirjeldus;
13) lisauuringute andmed;
14) patoanatoomiline
diagnoos ja kood RHK-10 järgi: põhihaigus, põhihaiguse tüsistused,
kaasuvad haigused;
15) patoanatoomiline epikriis: haiguse kulu
lühikokkuvõte, otsene surmapõhjus, ravitüsistused, kliinilise ja
lahangudiagnoosi võrdlev hinnang;
16) lahangu tegija vormistatud
arstliku surmatõendi number, väljastamise kuupäev ja sellele kantud
tekst;
17) protokolli vormistamise kuupäev;
18) patoloogi
allkiri.
§ 95. Lahangu protokolli väljavõte
(1) Lahangu protokolli väljavõtte vormistab lahangu teinud patoloog lahangu protokolli põhjal.
(2) Lahangu protokolli väljavõte vormistatakse lahangut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.
(3) Lahangu protokolli väljavõte edastatakse lahangu tellinud tervishoiuasutusele või perearstile, surnu lahangule saatnud tervishoiuteenuse osutajale.
§ 96. Lahangu protokolli väljavõtte säilitamine
Lahangu tellija säilitab lahangu protokolli väljavõtte koos surnu haigusloo või tervisekaardiga.
§ 97. Lahangu protokolli väljavõtte kanded
Lahangu protokolli väljavõttesse kantakse järgmised andmed:
1)
patoanatoomiline diagnoos ja kood RHK-10 järgi: põhihaigus, põhihaiguse
tüsistused, kaasuvad haigused;
2) patoanatoomiline epikriis:
haiguse kulu lühikokkuvõte, otsene surmapõhjus, ravitüsistused,
kliinilise ja lahangudiagnoosi võrdlev hinnang;
3) arstliku
surmatõendi number ja vormistamise kuupäev;
4) lahangu
tegemise kuupäev;
5) lahangu teinud patoloogi ees- ja
perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.
11. jagu
Koduõenduskaart
§ 98. Koduõenduskaart
Koduõenduskaart on patsiendile koduõendus-hooldusteenuse (edaspidi koduõendusteenuse) osutamist tõendav dokument, mille vormistab õde sellekohase teenuse osutamisel. Koduõenduskaart vormistatakse koduõendusteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 99. Koduõenduskaardi säilitamine
Koduõenduskaarti säilitatakse vähemalt 5 aastat pärast viimase kande tegemist.
§ 100. Koduõenduskaardi kanded
(1) Koduõenduskaarti kantakse koduõendusteenuse osutaja kohta järgmised
andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus ja aadress;
2)
tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3) tervishoiuasutuse
telefoninumber ja võimalusel faksi number ning e-posti aadress.
(2) Koduõenduskaarti kantakse patsiendi kohta järgmised andmed:
1)
ees- ja perekonnanimi;
2) sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3)
isikukood;
4) alalise elukoha aadress;
5) telefoninumber;
6)
kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti
aadress;
7) kontaktisiku elukoha aadress;
8) patsiendi
kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna
nimetus ja kood;
9) Eesti Haigekassa liikmekaardi number; riikliku
pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
10)
patsiendi perearsti ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel
faksi number ning e-posti aadress;
11) patsiendile eriarstiabi
osutanud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja
võimalusel faksi number ning e-posti aadress;
12)
sotsiaalhoolekande teenust osutava asutuse nimetus ja aadress;
13)
sotsiaalhoolekande teenust osutava asutuse telefoninumber ja võimalusel
faksi number ning e-posti aadress;
14) sotsiaaltöötaja ees- ja
perekonnanimi ning telefoninumber;
15) sotsiaalhooldaja ees- ja
perekonnanimi ning telefoninumber;
16) lisateave patsiendist, mille
kandmist koduõenduskaarti õde peab oluliseks.
(3) Koduõenduskaarti kantakse koduõendusteenuse käigus sooritatavad tegevused, raviprotseduurid ja laboriuuringud (edaspidi õe poolt sooritatud tegevused) vastavalt sotsiaalministri 10. jaanuari 2002. a määruse nr 11 «Iseseisvalt osutatavate õendusabi tervishoiuteenuste loetelu» paragrahvi 5 lõigetes 2–7 olevale loetelule.
(4) Koduõenduskaarti kantakse õe poolt sooritatud tegevuste kohta
järgmised andmed:
1) kande tegemise kuupäev ja asjakohastel
juhtudel kellaaeg;
2) tegevuse nimetus;
3) õe ees- ja
perekonnanimi ning allkiri;
4) õe registreerimistõendi number.
(5) Koduõenduskaarti kantav õendusanamnees peab sisaldama vähemalt
järgmiseid andmeid:
1) koduõendusteenuse osutamise alus:
saatekiri või patsiendipoolne pöördumine;
2) arsti
visiidi vajadus.
(6) Õendusanamneesi võib teha kandeid patsiendi terviseseisundi ja elamistoimingute kohta, mille kajastamist õde peab oluliseks.
12. jagu
Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte
§ 101. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte
(1) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse iga patsiendi kohta, kelle geriaatrilist seisundit hinnatakse.
(2) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse määruse lisas 31 toodud vormi kohaselt.
§ 102. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte säilitamine
Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte säilitatakse elektroonselt geriaatriameeskonna andmebaasis vähemalt 30 aastat. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte koopia paberkandjal säilitatakse koos haigusloo või tervisekaardiga.
§ 103. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte kanded
Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõttele kantakse järgmised andmed:
1)
tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Tervishoiuameti poolt väljastatud
tervishoiuasutuse kood;
2) tervishoiuasutuse aadress, posti
sihtnumber, linn/vald, maakond;
3) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
4)
patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5)
registreerimisnumber, mis on patsiendi seisundi hindamise (RAI) number;
6)
põhiprobleemide kirjeldus arsti, õe ja sotsiaaltöötaja poolt;
7)
geriaatriameeskonna kokkuvõte peamistest lahendamist vajavatest
probleemidest;
8) sekkumise ressursid ja piirangud;
9) edasise
tegevuse eesmärgid ja plaan;
10) järgmise hindamise vajadus;
11)
geriaatrilise seisundi kokkuvõtte tegemise kuupäev;
12)
geriaatriameeskonna liikmete nimed, ametid ja allkirjad.
13. jagu
Ehhokardiograafilise uuringu protokoll
§ 104. Ehhokardiograafilise uuringu protokoll
(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse trükituna eesti keeles iga patsiendi kohta, kellele vastav uuring teostatakse. On lubatud kasutada mõõtmiste üldaktsepteeritud ingliskeelseid lühendeid.
(2) Uuringu pildiline materjal (kõik mõõdetavad ja uuritavad struktuurid) salvestatakse elektrooniliselt või videolindile. Salvestamisel videolindile videolindid nummerdatakse ja uuringu protokolli tehakse viide uuringu salvestuse asukoha kohta videolindil.
(3) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.
§ 105. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli säilitamine
Ehhokardiograafilise uuringu protokoll koos pildilise materjali salvestusega säilitatakse vähemalt viisteist aastat. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli koopia säilitatakse haigusloo või tervisekaardi vahel.
§ 106. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kanded
(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse tervishoiuasutuse järgmised andmed:
1) tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Tervishoiuameti poolt väljastatud tervishoiuasutuse kood;
2) tervishoiuasutuse aadress, posti sihtnumber, linn/vald, maakond;
3) tervishoiuasutuse telefon ja e-posti aadress;
4) ehhokardiograafilise uuringu number vastavalt tervishoiuteenuse osutaja poolt kehtestatud numeratsioonile.
(2) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu maht:
1)
täismahus uuring (sisaldab endas kõikide südameõõnte, klappide ja suurte
veresoonte uurimist mitmetes vaadetes 1-dimensionaalsel (1D e. M-mode),
2-dimensionaalsel (2D), spektraal-Doppler (PW, CW) ja värvi-
Doppler-meetodil ning neile hinnangu andmist nii strukturaalsest kui ka
funktsionaalsest aspektist);
2) osalise mahuga uuring – fokusseeritud
uuring (korduv uuring peale täismahus uuringu tegemist mingi ühe üht
südame struktuuri puudutava kliinilise küsimuse lahendamiseks),
tehniliselt limiteeritud uuring (uuringu maht on oluliselt piiratud väga
halva nähtavuse tõttu);
3) spetsialiseeritud ja
komplitseeritud ehhokardiograafiline uuring – komplitseeritud täismahus
transtorakaalne uuring, transösofageaalne ehhokardiograafia,
stress-ehhokardiograafia, kontrast-ehhokardiograafia, loote
ehhokardiograafia, intraoperatiivne ehhokardiograafia, invasiivsete
protseduuride ehhokardiograafiline monitooring, intravaskulaarne
ultraheli-uuring, kudede värvi-Doppler uuringud (vasaku vatsakese
funktsiooni segmentaarne analüüs «deformation imaging»).
(3) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse patsiendi järgmised
andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood, selle
puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta;
3) vanus;
4)
sugu;
5) pikkus;
6) kaal;
7) süstoolne ja diastoolne vererõhk;
8)
südamerütm, selle sagedus, intraventrikulaarsete juhtehäirete olemasolu;
9)
uuringu näidustus;
10) suunava arsti ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number.
(4) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised uuringu
andmed:
1) interpreteeriva arsti ees- ja perekonnanimi,
registreerimistõendi number;
2) uuringu kuupäev: skännimise ja
interpreteerimise kuupäev;
3) salvestamise koordinaadid:
ambulatoorne, haiglahaige, uuring teostati intensiivravipalatis;
4)
hinnang uuringu tehnilisele kvaliteedile: hea, suboptimaalne, halb.
(5) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku 1- ja
2-dimensionaalse uuringu korral kõikide südamestruktuuride ja mõnede
ekstrakardiaalsete struktuuride uurimise tulemused
standardprojektsioonides:
1) uuritavad struktuurid: vasak vatsake,
parem vatsake, vasak koda, parem koda, aordiklapp, pulmonaalklapp,
mitraalklapp, trikuspidaalklapp, astsendeeruva aordi algusosa,
aordikaar, destsendeeruva aordi algusosa, pulmonaalarteri tüvi ja
proksimaalsed harud, alumine õõnesveen, maksaveen, perikard;
2)
standartsed 2-dimensionaalsed (2D) projektsioonid: parasternaalne
pikitelg, parasternaalne lühike telg vasakust vatsakesest (basaalne e.
mitraalklapi tase, papillaarlihaste tase, vajadusel apikaalne tase),
parasternaalne lühike telg aordiklapi tasemel, parema vatsakese
sissevoolu projektsioon, pulmonaalarteri parasternaalne pikitelg
(aordiklapi lühike telg), apikaalne 4-kambri projektsioon, apikaalne
2-kambri projektsioon, apikaalne pikitelg e. 3-kambri projektsioon,
apikaalne 5-kambri projektsioon, subkostaalne 4-kambri projektsioon,
vajadusel subkostaalne lühike telg, subkostaalne alumise
õõnesveeni/maksaveeni projektsioon, vajadusel suprasternaalne
projektsioon.
(6) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku
Doppler-uuringu korral kõikide normaalsete ja patoloogiliste
südamesiseste voolude spektraal- Doppler- ja värvi-Doppler analüüside
andmed:
1) kõiki 4 südameklappi läbiva voolu spekter igal klapil,
regurgitatsiooni hindamine vähemalt 2 projektsioonis värvi-Doppleriga
(v.a. pulmonaalklapp);
2) aordi stenoosi raskusastme hindamiseks peab
kiireimat voolu püüdma multiipelsetest anduri positsioonidest
(apikaalsest, suprasternaalsest ja paremast parasternaalsest);
3)
trikuspidaalregurgitatsiooni spekter parema vatsakese süstoole rõhu
hindamiseks;
4) värvi-Doppler kodade ja vatsakeste vaheseina
defektide skriinimisel;
5) vasaku vatsakese väljavoolu trakti kiirus
pulss-Doppleriga;
6) vasaku vatsakese sissevoolutrakti pulss-Doppler
ja mitraalklapi fibroosrõnga pulss-Doppler vasaku vatsakese diastoolse
funktsiooni hindamiseks;
7) voolude kiiruse–aja integraal (VTI) ja
vajadusel maksaveenide ning pulmonaalveeni voolu spektrid.
(7) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised 2-D või
M-mode mõõtmised:
1) vasaku vatsakese seesmine dimensioon,
(maht) diastoli lõpus;
2) vasaku vatsakese seesmine dimensioon,
(maht) süstoli lõpus;
3) vatsakeste vaheseina ja vasaku
vatsakese posterioorse seina paksus diastolis, soovituslik on vasaku
vatsakese massi arvutamine;
4) vasaku vatsakese funktsioon: üldine
süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon soovitavalt Simpsoni järgi,
suboptimaalse nähtavuse korral visuaalne hinnang) ja regionaalse seina
liikumise (segmentaarse süstoolse funktsiooni) hinnang;
5)
vasaku koja läbimõõt parasternaalses pikiteljes ja kodade dimensioonid
4-kambri projektsioonis;
6) aorditüve läbimõõt;
7)
parema vatsakese väljavoolutrakti läbimõõt (dilatatsiooni korral ka
sissevoolutrakti läbimõõt).
(8) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised Doppler-
uuringute andmed:
1) valvulaarse stenoosi raskusastme hindamine
(transvalvulaarse gradiendi ja klapiava pindala alusel);
2)
subvalvulaarse stenoosi raskusastme hindamine (subvalvulaarne gradient);
3)
valvulaarse regurgitatsiooni hindamine (semikvantitatiivsed kirjeldavad
näitajad, soovitavalt lisaks kvantitatiivsed mõõtmised);
4)
klapiproteeside funktsiooni hindamine (transvalvulaarne gradient
(keskmine), lisaks soovitav arvutada efektiivne ava pindala),
regurgitatsiooni kirjeldus;
5) südame šuntide raskusastme hindamine
(defekti diameetri mõõtmine, lisaks soovitavalt Qp:Qs suhte arvutamine);
6)
vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni hinnang (mitraalvoolu hinnang
PW-Doppleri järgi ja mitraalklapi fibroosrõnga liikumise hinnang
PW-Doppleri järgi).
(9) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse laste täismahus
ehhokardiograafilise uuringu korral järgmiste struktuuride kirjeldused
ja loetletud mõõtmised:
1) aort: lähe; aordikaar, selle
asetsus; alanev aort (aordikoarktatsiooni väljalülitamine); aordi
läbimõõdud: klapi tasand, bulbus, ülenev aort; klapp – hõlmade arv,
Doppler-vool, avatud klapi planimeetria; koronaaride lähe;
2)
vasak koda: suurus (M-mode parasternaalses pikiteljes), vasaku
koja/aordi läbimõõdu suhe; suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet);
kopsuveenide suubumine;
3) mitraalklapp: hõlmade kirjeldus, vool
süstolis ja diastolis; kui regurgitatsioon olemas, siis selle ulatus,
planimeetria;
4) papillaarlihased: asend;
5) vasak vatsake: kuju
4-kambri projektsioonis, FS, EF, löögimaht, minutimaht – Teicholzi või
Simpsoni järgi; seinte paksus diastolis (vahesein, tagasein);
6)
vatsakeste vahesein: intaktsus; defekti(de) olemasolul: defekti
lokalisatsioon, läbimõõt, šundi suund, gradient, Qp:Qs suhe, arvutuslik
parema vatsakese rõhk;
7) kopsuarter: lähe; läbimõõdud: klapi
tasand, tüvi, harud; Doppler-vool; DAP-i olemasolul selle läbimõõt
(võimalusel kopsuarterisse suubumisel); šundivoolu suund, gradient;
arvutuslik rõhk pulmonaalringes;
8) parem vatsake: eesseina
paksus; hinnang suurusele 4-kambri projektsioonis võrreldes vasaku
vatsakesega; läbimõõt diastolis;
9) trikuspidaalklapp:
asetus; hõlmade kirjeldus; vool diastolis ja süstolis; regurgitatsiooni
ulatus, gradient; arvutuslik parema vatsakese rõhk;
10) kodade
vahesein: intaktsus; FO olemasolu; defektide olemasolul: defekti
lokalisatsioon, šundi läbimõõt, suund, Qp:Qs suhe;
11)
parem koda: suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet); õõnesveenide
suubumine;
12) perikard;
13) maksaveenide täitumus.
(10) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu kokkuvõte:
1)
ülevaate uuringu tulemustest, sisaldades asjasse puutuvaid nii
positiivseid kui ka negatiivseid leide;
2) kvantitatiivsed andmed;
3)
vastused saatva arsti poolt püstitatud küsimusele;
4)
patoloogiline leid, selle raskusaste (kerge, keskmine, raske);
5)
võrdlus varasema leiuga, kui salvestus varasema leiuga on olemas;
6)
arsti allkiri.
4. peatükk
RAKENDUSSÄTE
§ 107. Määruse jõustumine
Määrus jõustub üldises korras.
Minister Maret MARIPUU |
Kantsler Riho TAPFER |
Määruse lisad on avaldatud elektroonilises Riigi Teatajas. Alus: «Riigi Teataja seaduse» § 4 lõige 2 ja riigisekretäri 20.09.2008. a resolutsioon nr 17-1/08-05831.
Lisa 13030279 Lisa 1
Lisa 13030284 Lisa 2
Lisa 13030289 Lisa 3
Lisa 13030291 Lisa 4
Lisa 13030300 Lisa 5
Lisa 13030322 Lisa 6
Lisa 13030326 Lisa 7
Lisa 13030335 Lisa 8
Lisa 13030357 Lisa 9
Lisa 13030360 Lisa 10
Lisa 13030366 Lisa 11
Lisa 13030380 Lisa 12
Lisa 13030387 Lisa 13
Lisa 13030400 Lisa 14
Lisa 13030402 Lisa 15
Lisa 13030426 Lisa 16
Lisa 13030444 Lisa 17
Lisa 13030447 Lisa 18
Lisa 13030449 Lisa 19
Lisa 13030451 Lisa 20
Lisa 13030453 Lisa 21
Lisa 13030469 Lisa 22
Lisa 13030470 Lisa 23
Lisa 13030472 Lisa 24
Lisa 13030473 Lisa 25
Lisa 13030475 Lisa 26
Lisa 13030477 Lisa 27
Lisa 13030479 Lisa 28
Lisa 13030481 Lisa 29
Lisa 13030483 Lisa 30
Lisa 13030490 Lisa 31