Teksti suurus:

Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord

Väljaandja:Sotsiaalminister
Akti liik:määrus
Teksti liik:terviktekst
Redaktsiooni jõustumise kp:01.04.2009
Redaktsiooni kehtivuse lõpp:31.12.2009
Avaldamismärge:

Vali redaktsioon:

Eelmine...

Järgmine...

Hetkel kehtiv

Võrdle redaktsioone

Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord

Vastu võetud 18.09.2008 nr 56
RTL 2008, 80, 1115
jõustumine 27.09.2008

Muudetud järgmise määrusega (kuupäev, number, avaldamine Riigi Teatajas, jõustumise aeg):

12.03.2009 nr 20 (RTL 2009, 29, 383) 1.04.2009

Määrus kehtestatakse «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse» § 42 lõike 2 alusel.

1. peatükk
ÜLDSÄTTED

§ 1. Määruse reguleerimisala

(1) Määrusega kehtestatakse tervishoiuteenuste osutamist tõendavate dokumentide (edaspidi dokument) loetelu ja näidisvormid (edaspidi vorm) ning tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord.

(2) Tervishoiuteenuste dokumenteerimise korrana käsitletakse käesoleva määruse tähenduses ühtsetest nõuetest lähtuvate andmete talletamist kannete tegemisega dokumenti, selle edastamist ja säilitamist.

(3) Määrusega kehtestatu on aluseks tervishoiuteenuste osutamise elektroonilise dokumenteerimise ja sellekohase elektroonilise andmevahetuse süsteemi väljatöötamisele.

(4) Dokumendid võib vormistada ainult elektrooniliselt, kui on tagatud käesoleva määrusega kehtestatud vormistamise, edastamise, säilitamise ja autentimise nõuete täitmine ning andmete ja muu teabe säilimine muutumatuna nende sisestamise kuupäeva seisuga.

§ 2. Dokumendi vormistamine

(1) Kanne tehakse dokumenti tervishoiuteenuse osutamise päeval või sellele järgneva tööpäeva jooksul, kui käesolevas määruses ei sätestata teisiti.

(2) Kanne tehakse dokumenti riigikeeles, vajadusel ladina keeles. Kanne peab olema tehtud korrektselt ning loetavalt.

(3) Dokumenti tehakse üksnes osutatud tervishoiuteenuse kohased kanded. Tervishoiuteenuse korduval osutamisel vormistatakse sellekohane leht vajadusel korduvalt.

(4) Dokumenti kantakse arsti registreerimistõendi numbri asemel arstikood kuni arsti registreerimiseni «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses» sätestatud korras.

(5) Tervishoiuteenuse osutamisel on dokumenti käesoleva määrusega kehtestatud kannete tegemine kohustuslik. Tervishoiuteenuse osutaja võib vajadusel teha dokumenti täiendavaid kandeid.

(6) Tervishoiuteenuse osutaja võib muuta käesoleva määrusega kehtestatud dokumendivormide vormingut ja formaati. Dokumentidel võib kasutada tervishoiuteenuse osutaja logo.

(7) Tervishoiuteenusest keeldumist tõendab dokumendis sellekohase kande järel patsiendi allkiri.

§ 3. Andmekogu asutamine, pidamine ja likvideerimine

(1) Andmekogu peetakse kooskõlas «Andmekogude seadusega» ja «Isikuandmete kaitse seadusega». Andmeid kogutakse, salvestatakse, korrastatakse, säilitatakse, muudetakse, tehakse päringuid ja väljavõtteid, kasutatakse, antakse üle, ühendatakse, andmekogu likvideeritakse asjaomase andmekogu põhimääruses sätestatud korras.

(2) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumentidesse kantavate isiku terviseseisundi andmete ja muu teabe töötlemiseks peab tervishoiuteenuse osutaja kooskõlas «Andmekogude seaduse» § 3 lõikega 4 ja § 5 lõikega 1 ning «Isikuandmete kaitse seaduse» § 17 lõikega 1 taotlema andmekaitse järelevalveasutuselt loa andmekogu asutamiseks ning registreerima delikaatsete isikuandmete töötlemise andmekaitse järelevalveasutuses.

(3) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumendid kui avalikud arhivaalid säilitatakse kehtestatud tähtaja jooksul «Arhiiviseaduses» sätestatud nõuete kohaselt.

2. peatükk
DOKUMENTIDE LOETELU 

§ 4. Dokumentide loetelu

(1) Käesoleva määruse tähenduses on tervishoiuteenuse osutamist tõendavad dokumendid järgmised:
1) tervisekaart,
2) õpilase tervisekaart,
3) rasedakaart,
4) saatekiri,
5) haiguslugu,
6) kiirabikaart,
7) kiirabi elustamiskaart,
8) hambaravikaart,
9) elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri,
10) elupuhuse patomorfoloogilise uuringu vastus,
11) patoanatoomilise lahangu saatekiri,
12) patoanatoomilise lahangu protokoll,
13) patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõte,
14) koduõenduskaart,
15) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte,
16) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll.

(2) Dokumentidena käsitletakse ka muude seaduste alusel kehtestatud, tervishoiutöötaja vormistatud dokumente, mis sisaldavad delikaatseid isikuandmeid ning millele laienevad käesoleva määruse üldsätted.

3. peatükk
TERVISHOIUTEENUSTE DOKUMENTEERIMISE KORD JA DOKUMENTIDE VORMID

1. jagu
Tervisekaart

§ 5. Tervisekaart

(1) Tervisekaardi vormistab üld- või eriarstiabi osutav arst ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamisel.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb tervisekaart neljast lehest. Lapse puhul vormistatakse eelnimetatud lehtedele täiendavalt ka vajalikud lisalehed.

§ 6. Tervisekaardi säilitamine

Tervisekaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.

§ 7. Tervisekaardi esimene leht

Tervisekaardi esimene leht vormistatakse määruse lisas 1 toodud vormi kohaselt.

§ 8. Tervisekaardi esimese lehe kanded

(1) Tervisekaardi esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) tervishoiuteenust osutava juriidilise isiku või füüsilisest isikust ettevõtja (edaspidi tervishoiuasutus) nimetus;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3) tervishoiuasutuse aadress;
4) tervishoiuasutuse e-posti aadress;
5) arsti ees- ja perekonnanimi;
6) arsti eriala;
7) arsti registreerimistõendi number;
8) arsti telefoninumber ja e-posti aadress.

(2) Tervisekaardi esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) isikukood;
4) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
5) telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
6) lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või töökoha nimetus;
7) töötava patsiendi puhul kantakse dokumenti töö- ja ametikoha nimetus;
8) kontaktisiku nimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
9) kontaktisiku elukoha aadress;
10) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
11) Eesti Haigekassa liikmekaardi number;
12) püsiva töövõimetuse korral märgitakse töövõime kaotuse protsent;
13) puude korral märgitakse puude raskusaste;
14) riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
15) üldarstiabi osutav arst kannab dokumenti patsiendi nimistusse registreerimise kuupäeva;
16) eriarstiabi osutav tervishoiutöötaja kannab dokumenti patsiendi perearsti ees- ja perekonnanime ning telefoninumbri;
17) lisateave patsiendist, mille kandmist dokumenti arst peab oluliseks.

§ 9. Tervisekaardi teine leht

Tervisekaardi teine leht vormistatakse määruse lisas 2 toodud vormi kohaselt.

§ 10. Tervisekaardi teise lehe kanded

Tervisekaardi teisele lehele kantakse patsiendi terviseseisundi järgmised andmed:

1) allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained;

2) veregrupp ja Rh-kuuluvus, millekohaste andmete dokumenti kandmise aluseks peab olema veregrupi ja Rh-kuuluvuse määramist tõendav dokument;

3) esmakordselt diagnoositud haigused registreerimise ajalises järjekorras, kus märgitakse haigestumise kuupäev, haiguse nimetus ja kood Rahvusvahelise haiguste ja tervisega seotud probleemide statistilise klassifikatsiooni kümnenda väljaande (edaspidi RHK-10) järgi, haiguse diagnoosinud arsti ees- ja perekonnanimi ning eriala, tervishoiuasutuse nimetus;

4) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus;

5) immuniseerimise kuupäev ja vaktsiini nimetus;

6) puude või püsiva töövõimetuse korral märgitakse arstliku ekspertiisiotsuse kuupäev ja diagnoositud haiguse nimetus ning kood RHK-10 järgi;

7) kui tervisekaardi esimese ja teise lehe vorme kasutatakse väljavõtte tegemiseks tervisekaardist, lisatakse selle väljastamise kuupäev, arsti registreerimistõendi number ja allkiri.

§ 11. Tervisekaardi kolmas leht

(1) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

(2) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse patsiendi kohta, kellel esinevad tervist kahjustavad riskitegurid ja kes töötab «Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse» mõistes ohtlikus töökeskkonnas, kus esinevad füüsikalised, keemilised, bioloogilised, füsioloogilised, psühholoogilised ja muud ohutegurid.

§ 12. Tervisekaardi kolmanda lehe kanded

Tervisekaardi kolmandale lehele kantakse järgmised andmed:
1) tervist kahjustavad riskitegurid nagu suitsetamine, keha üle- või alakaal, alkoholi, uimastite tarvitamine ja muu;
2) töö- ja ametikohal esinevad ohutegurid nagu müra, vibratsioon, kemikaalid, kiirgus, asbest, sundasend, raskuste tõstmine, füüsiline ja vaimne ülekoormus ning muud tervist kahjustada võivad tegurid;
3) tehtud kirurgilised operatsioonid (edaspidi operatsioon);
4) traumad;
5) haigusi ennetava tervisekontrolliga seotud toimingud.

§ 13. Tervisekaardi neljas leht

(1) Tervisekaardi neljas leht on käesoleva määruse tähenduses päeviku osa (decursus morbi).

(2) Tervisekaardi neljas leht vormistatakse määruse lisas 3 toodud vormi kohaselt.

§ 14. Tervisekaardi neljanda lehe kanded

(1) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse arsti vastuvõtu iseloomust sõltuvalt järgmised arsti vastuvõtu andmed:
1) vastuvõtu kuupäev;
2) vastuvõtule pöördumise põhjus;
3) anamnees;
4) objektiivne leid;
5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6) arsti korraldusel määratud uuringud, konsultatsioonid;
7) tehtud uuringute ja konsultatsioonide tulemused;
8) arsti korraldused, soovitused ja suunamised, määratud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus.

(2) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse arsti väljastatud dokumentide järgmised andmed:
1) töövõimetuslehe väljastamisel selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad, dublikaadi väljastamine; arsti otsusel töötingimuste ajutise kergendamise vajaduse kohta märkida põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu kuupäevad);
2) retsepti väljastamisel ravimpreparaadi nimetus, kogus; haigekassa poolt kompenseerimisele kuuluva ravimi retsepti puhul ka retsepti number ja soodustuse määr;
3) autojuhiloa, relvaloa või muu dokumendi taotlemiseks vajaliku arstliku tõendi väljastamisel märgitakse selle nimetus, number, sisu, kehtivus.

(3) Kanne koduvisiidi kohta tehakse dokumenti hiljemalt koduvisiidile järgneva tööpäeva jooksul.

§ 15. Tervisekaardi esimene lisaleht

Tervisekaardi esimese lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 4 toodud vormi kohaselt.

§ 16. Tervisekaardi esimese lisalehe kanded

(1) Tervisekaardi esimesele lisalehele kantakse lapse immuniseerimise järgmised andmed:
1) plaanilise immuniseerimise ajakava, kus märgitakse lapse vanus, vaktsiini nimetus ja manustamise kordsus vastavalt sotsiaalministri kehtestatud korrale ning immuniseerimise kuupäev, manustatud vaktsiini annus, seeria ning immuniseerimist teinud tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
2) plaanivälise immuniseerimise korral märgitakse immuniseerimise kuupäev, vaktsiini nimetus, annus ja seeria ning immuniseerimise teinud tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
3) immuniseerimisel tekkinud kõrvaltoimed, immuniseerimise vastunäidustused;
4) Mantoux’ reaktsiooni jälgimisel märgitakse selle tegemise kuupäev, seeria, tulemus;
5) lisateave lapse tervisest, mille kandmist dokumenti arst peab oluliseks.

(2) Käesoleva paragrahvi lõike 1 punktis 1 nimetatud vaktsiinide tähiste selgitused on järgmised:
1) BCG – tuberkuloosivaktsiin;
2) PDT – läkaköha-, difteeria- ja teetanusevaktsiin;
3) OPV – poliomüeliidi elusvaktsiin;
4) MMR – leetrite, mumpsi ja punetiste vaktsiin.

§ 17. Tervisekaardi teine lisaleht

Tervisekaardi teise lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 5 toodud vormi kohaselt.

§ 18. Tervisekaardi teise lisalehe kanded

Tervisekaardi teisele lisalehele kantakse lapse vanuse kohaselt tervisekontrolli järgmised andmed:
1) läbivaatuse kuupäev, vanus (kuudes), kehakaal (g), kehapikkus (cm), pea ümbermõõt (cm);
2) läbivaatuse kuupäev, vanus (aastates), kehamass (kg), kehapikkus (cm), parema ja vasaku silma nägemisteravus, parema ja vasaku kõrva kuulmisteravus;
3) rahhiidi ennetamine, märkides kuupäeva, retsepti väljastamisel ravimpreparaadi nimetuse, toimeaine nimetuse, ravimi vormi, ühekordse annuse ja päevase annuse; kanded tehakse alates lapse kolmenädalaseks saamisest.

§ 19. Tervisekaardi kolmas lisaleht

Tervisekaardi kolmanda lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 6 toodud vormi kohaselt.

§ 20. Tervisekaardi kolmanda lisalehe kanded

Tervisekaardi kolmandale lisalehele kantakse lapse tervisekontrolli järgmised andmed:
1) ortopeediline staatus – puusaliigese kontroll lapsele vanuses 6–8 nädalat, kus märgitakse läbivaatuse kuupäev, kirjeldus, soovitused, eriarsti konsultatsioonile suunamine;
2) reiearteri pulss, märkides, kas pulss on palpeeritav või mitte;
3) testiste laskumine poeglastel, märgitakse, kas esimesel või teisel eluaastal on testised laskunud või ei ole laskunud;
4) fimoosi hinnangu kanne tehakse kolmandal eluaastal;
5) vererõhk (mmHg) – kanded tehakse alates kolmandast eluaastast;
6) hemoglobiini, põhivereanalüüsi tulemus – kanded mõõtmise tulemuste kohta tehakse vanuses 9–12 kuud;
7) psühhomotoorse arengu jälgimine.

§ 21. Tervisekaardi kaalu ja kasvu jälgimise lisaleht

Tervisekaardi kaalu ja kasvu jälgimise lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde järgnevalt:
1) tütarlapse puhul kuni kaheaastaseks saamiseni määruse lisas 7 toodud vormi kohaselt;
2) tütarlapse puhul alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 8 toodud vormi kohaselt;
3) poeglapse puhul kuni kaheaastaseks saamiseni määruse lisas 9 toodud vormi kohaselt;
4) poeglapse puhul alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 10 toodud vormi kohaselt.

2. jagu
ÕPILASE TERVISEKAART

§ 22. Õpilase tervisekaart

(1) Õpilase tervisekaardi vormistab põhi- ja keskharidust andvas õppeasutuses õppivale õpilasele tervishoiuteenust osutav tervishoiutöötaja.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb õpilase tervisekaart kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 11 ja teine leht määruse lisas 12 toodud vormi kohaselt.

(3) Pärast õpilase kooli lõpetamist või koolist lahkumist edastatakse kokkuvõtlik väljavõte õpilase tervisekaardist õpilase perearstile.

§ 23. Õpilase tervisekaardi säilitamine

Õpilase tervisekaart säilitatakse vähemalt viie aasta möödumiseni õpilase kooli lõpetamisest või koolist lahkumisest.

§ 24. Õpilase tervisekaardi esimese lehe kanded

(1) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õppeasutuse ja tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) õppeasutuse nimetus;
2) õppeasutuse aadress;
3) tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi;
4) tervishoiutöötaja tegevusloa number ja e-posti aadress.

(2) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) vanus ja isikukood;
3) elukoha aadress;
4) õpilase perearsti ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
5) õpilase kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, elukoha aadress ja telefoninumber.

(3) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase tervise järgmised andmed:
1) kroonilised haigused;
2) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne ning päevane annus;
3) allergiliste reaktsioonide esinemine ravimitele, toidule.

(4) Õpilase tervisekaardi esimesele lehele kantakse õpilase immuniseerimise järgmised andmed:
1) plaanilise immuniseerimise kuupäev, vaktsiini nimetus, annus, seeria ning immuniseerimist teinud tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number;
2) Mantoux’ reaktsiooni jälgimisel märgitakse selle tegemise kuupäev, seeria, tulemus;
3) mitteplaanilise immuniseerimise kuupäev, manustatud vaktsiini nimetus, annus, seeria ning immuniseerimise teinud tervishoiutöötaja allkiri ja registreerimistõendi number.

(5) Tervishoiuteenuse osutaja kannab õpilase tervisekaardi esimesele lehele tema poolt oluliseks peetava lisateabe õpilase kohta.

§ 25. Õpilase tervisekaardi teise lehe kanded

Õpilase tervisekaardi teisele lehele kantakse õpilase tervisekontrolli järgmised andmed:
1) tervisekontrolli tegemise kuupv;
2) pikkus (cm) ja kehakaal (kg);
3) parema ja vasaku silma nägemisteravus;
4) parema ja vasaku kõrva kuulmisteravus;
5) hinnang luu-liigessüsteemile;
6) hinnang hambumusele;
7) puberteedi hinnang;
8) vererõhk (mmHg);
9) märkused ja soovitused, mille kandmist dokumenti tervishoiuteenuse osutaja peab oluliseks.

3. jagu
Rasedakaart

§ 26. Rasedakaart

Rasedakaart on tervishoiuteenuse osutamist tõendav dokument, mille vormistab naise raseduse kulgu jälgiv tervishoiutöötaja alates rasedusega arvelevõtmise päevast. Rasedakaart vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 27. Rasedakaardi säilitamine

Rasedakaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.

§ 28. Rasedakaardi kanded

(1) Rasedakaarti kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus, aadress ja tegevusloa number;
2) arsti ees- ja perekonnanimi, eriala, registreerimistõendi number;
3) ämmaemanda või õe ees- ja perekonnanimi.

(2) Rasedakaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
4) telefoninumber;
5) õppiva patsiendi puhul kantakse dokumenti õppeasutuse nimetus, töötava patsiendi puhul töökoha nimetus;
6) töötava patsiendi puhul kantakse dokumenti tema töö- ja ametikoha andmed, töötingimused, ohutegurid;
7) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
8) Eesti Haigekassa liikmekaardi number;
9) püsiva töövõimetuse korral märgitakse töövõime kaotuse protsent;
10) puude korral märgitakse puude raskusaste;
11) riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
12) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja elukoha aadress;
13) kui raseduse kulgu ei jälgi raseda perearst, märgitakse dokumenti patsiendi perearsti ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;
14) veregrupp ja Rh-kuuluvus, mille dokumenti kandmise aluseks peab olema nende määramist tõendav dokument.

(3) Rasedakaarti kantakse lapse isa järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) õppiva isiku puhul kantakse dokumenti õppeasutuse nimetus, töötava isiku puhul töökoha nimetus;
4) töötava isiku puhul kantakse dokumenti tema töö- ja ametikoha andmed, ohutegurid;
5) veregrupp ja Rh-kuuluvus, millekohase kande aluseks peab olema nende määramist tõendav dokument.

(4) Rasedakaarti kantakse raseda terviseseisundi järgmised andmed:
1) allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained;
2) eelnevalt diagnoositud haigused: endokrinoloogilised, südame- ja veresoonkonna, neeru- ja kuseteede, hingamisteede, seedeelundkonna, naiste-, nakkus-, pärilikud haigused;
3) eelnevalt tehtud operatsioonid;
4) eelnevalt tehtud vereülekanded;
5) lisateave tervise ohutegurite kohta: suitsetamine, alkoholi, uimastite tarvitamine.

(5) Rasedakaarti kantakse eelnenud raseduse ja sünnituse järgmised andmed:
1) kuupäev;
2) sünnitus: ajaline, enneaegne;
3) sünnituse kulg ja tüsistused;
4) sündinud lapse sugu ja kaal;
5) laps elab: jah, ei;
6) abort: heidend, artifitsiaalne.

(6) Rasedakaarti kantakse antud rasedusega arvelevõtmise järgmised andmed:
1) viimase menstruatsiooni alguse kuupäev;
2) raseduse suurus nädalates;
3) loote esimeste liigutuste kuupäev ja raseduse nädal;
4) oletatav sünnitamise kuupäev;
5) raseda vaagna mõõdud: d.sp – distantia spinarum, d.cr – distantia cristarum, d.tr – diameter transversa (distantia trochanterica), c.ext – conjugata externa;
6) osalemine sünnituseks ettevalmistusel (perekool, ujumine, võimlemine jm);
7) naise kehakaal (kg) enne rasestumist ja pikkus (cm).

(7) Rasedakaarti kantakse raseduse kulu jälgimise järgmised andmed:
1) vastuvõtu kuupäev;
2) rasedusnädal;
3) kehakaal (kg) ja kaaluiive (kg);
4) tursete ja varikooside esinemine;
5) vererõhk mõõdetuna paremal ja vasakul käel (mmHg);
6) emakapõhja kõrgus;
7) kõhu ümbermõõt;
8) loote seis;
9) loote südamelöögid;
10) loote liigutused;
11) uuringud ja analüüsid: hemoglobiin veres (Hb); valk, suhkur ja sade uriinis; antikehad; süüfilis; immuunpuudulikkuse viirus (HIV); alfa-fetoproteiin (α FP); gonorröa (GO); klamüüdia;
12) ultrahelileiu kirjeldus.

(8) Rasedakaarti kantakse teiste arstide konsultatsioonid: perearst, sisearst, silmaarst, hambaarst.

(9) Rasedakaarti kantakse gravidogrammi andmed: biparietaalmõõt (mm), emakapõhja kõrgus (cm).

(10) Rasedakaarti kantakse vaginaalse staatuse jälgimise järgmised andmed:
1) kuupäev;
2) rasedusnädal;
3) leiu kirjeldus.

(11) Rasedakaarti kantakse ravi, korraldused, soovitused rasedale.

(12) Rasedakaarti kantakse sünnituslehe järgmised andmed: alustamise ja lõpetamise kuupäevad, seeria tähis ning number.

(13) Rasedakaarti kantakse sünnituse kuupäev, lapse sugu, kehakaal (g), pikkus (cm).

4. jagu
Saatekiri

§ 29. Saatekiri

(1) Saatekiri on ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamise käigus vormistatav dokument, mis on aluseks patsiendi suunamisele uuringule, teise arsti konsultatsioonile (edaspidi konsultatsioon) või statsionaarsele ravile.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb saatekiri kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 13 ja teine leht määruse lisas 14 toodud vormi kohaselt.

(3) Saatekirja esimese lehe vormistab patsiendi uuringule, teise arsti konsultatsioonile või statsionaarsele ravile suunanud tervishoiutöötaja. Teise lehe vormistab uuringu teinud või konsulteerinud tervishoiutöötaja.

(4) Kanded saatekirja teisele lehele tehakse konsultatsiooni puhul samal päeval, uuringu puhul sellele vastuse selgumise päeval.

§ 30. Saatekirja edastamine ja säilitamine

(1) Uuringu teinud või konsulteerinud tervishoiuteenuse osutaja tagastab asjakohase vastuse või otsusega saatekirja uuringule või konsultatsioonile suunanud tervishoiuteenuse osutajale.

(2) Patsiendi uuringule või konsultatsioonile suunanud tervishoiuteenuse osutaja säilitab talle tagastatud, uuringu või konsultatsiooni vastusega/otsusega saatekirja koos patsiendi tervisekaardiga.

(3) Statsionaarse tervishoiuteenuse osutaja säilitab patsiendi statsionaarsele ravile suunava saatekirja koos patsiendi haiguslooga.

§ 31. Saatekirja esimese lehe kanded

(1) Saatekirja esimesele lehele kantakse saatekirja vormistanud tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3) tervishoiuasutuse aadress;
4) võimalusel tervishoiuasutuse e-posti aadress;
5) arsti ees- ja perekonnanimi;
6) arsti registreerimistõendi number;
7) arsti telefoninumber.

(2) Saatekirja esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja, kelle juurde patsient suunatakse, järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus;
2) tervishoiuasutuse aadress;
3) võimalusel ruumi number.

(3) Saatekirja esimesele lehele kantakse järgmised suunamise eesmärgist lähtuvad andmed:
1) uuringule suunamisel – uuringu nimetus, vajadusel märge kiiruuringu ja -vastuse kohta;
2) konsultatsioonile suunamisel – konsulteeriva arsti eriala ning võimalusel ka ees- ja perekonnanimi;
3) haiglaravile suunamisel – statsionaarse ravi alustamise kokkuleppeline kuupäev ning haigla ja osakonna nimetus.

(4) Saatekirja esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) vanus;
3) isikukood;
4) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
5) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
6) Eesti Haigekassa liikmekaardi number.

(5) Saatekirja esimesele lehele kantakse diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(6) Saatekirja esimesele lehele kantakse suunamise põhjendusena patsiendi anamneesi ja terviseseisundi andmed.

(7) Saatekirja esimesele lehele kantakse patsiendi haigestumisega seotud, viimati tehtud uuringute vastused, mida suunav arst peab vajalikuks märkida.

(8) Saatekirja esimesele lehele kantakse saatekirja vormistamise kuupäev ja arsti allkiri.

§ 32. Saatekirja teise lehe kanded

Saatekirja teisele lehele kantakse tehtud uuringu või konsultatsiooni järgmised andmed:
1) uuringu või konsultatsiooni vastus või otsus;
2) edasised soovitused;
3) kuupäev;
4) arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ja allkiri.

5. jagu
Haiguslugu

§ 33. Haiguslugu

Haiguslugu on statsionaarse tervishoiuteenuse osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgnevatest osadest:
1) üldosa;
2) anamnees;
3) päevik;
4) epikriis;
5) konsultatsioonid;
6) anesteesia kaart;
7) intensiivravi jälgimisleht;
8) TISS-leht;
9) patsiendi verekaart;
10) verekomponendi tellimine ja transfusiooniprotokoll;
11) transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll;
12) operatsiooniprotokoll;
13) erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart;
14) õenduslugu;
15) jälgimisleht;
16) ravileht.

§ 34. Haigusloo vormistamine

(1) Haiguslugu vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Määruse paragrahvi 33 punktides 1 kuni 4 toodud haigusloo osad vormistatakse iga haigusloo puhul, punktides 5 kuni 16 toodud osad vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.

(3) Patsiendi haiglast väljakirjutamisel või teise haiglasse üleviimisel haiguslugu lõpetatakse.

§ 35. Haigusloo säilitamine

Haiguslugu säilitatakse vähemalt 30 aasta jooksul pärast selle lõpetamist.

§ 36. Haigusloo üldosa

(1) Haigusloo üldosa (edaspidi üldosa) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb üldosa kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 15 ja teine leht määruse lisas 16 toodud vormi kohaselt.

§ 37. Üldosa esimese lehe kanded

(1) Üldosa esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) haigla tegevusloa number;
3) haigla aadress;
4) haigla e-posti aadress.

(2) Üldosa esimesele lehele kantakse haigusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel.

(3) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress;
4) telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
5) lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või töökoha nimetus;
6) kontaktisiku nimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
7) kontaktisiku elukoha aadress;
8) riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
9) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
10) Eesti Haigekassa liikmekaardi number.

(4) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglaravile suunanud arsti ees- ja perekonnanimi ning eriala nimetus.

(5) Üldosa esimesele lehele kantakse olenevalt haiguse ägedusest või kroonilisusest orienteeruv ajavahemik haigestumise algusest, võimalusel tundides, päevades, kuudes või aastates.

(6) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglas viibimise järgmised andmed:
1) kanne patsiendi haiglasse võtmise kohta, kas plaanilise või erakorralise haigena;
2) kanne patsiendi haiglas viibimise kohta, kas esmakordselt või korduvalt sama haigusega;
3) patsiendi haiglasse saabumise, osakonna vahetamise kuupäev, kellaaeg, osakonna nimetus ja palati number.

(7) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendile teadaolevalt allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained.

(8) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglast lahkumisel, kas haiglas viibimine lõppes:
1) tervistumisega;
2) paranemisega;
3) muutusteta terviseseisundiga;
4) halvenenud terviseseisundiga;
5) teise haiglasse üleviimisega, märkides haigla nimetuse;
6) surmaga, märkides arstliku surmatõendi numbri ja selle väljastamise kuupäeva.

(9) Üldosa esimesele lehele kantakse töövõimetuslehe väljastamisel selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad.

§ 38. Üldosa teine leht

(1) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi statsionaarsele ravile suunanud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(2) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi haiglaravile vastu võtnud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(3) Üldosa teisele lehele kantakse diagnooside järgmised andmed:
1) kliiniline diagnoos – haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
2) lõplik kliiniline diagnoos – põhihaigus, põhihaiguse tüsistus, kaasuva haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(4) Üldosa teisele lehele kantakse operatsiooni tegemise korral operatsiooni järgmised andmed:
1) toimumine plaanilises korras (PL) või erakorraliselt (E);
2) nimetus ja kood Põhjamaade Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride klassifikatsiooni (edaspidi NCSP), Eesti Haigekassa poolt tervishoiuteenuste eest tasumisel aluseks oleva hinnakirja (edaspidi haigekassa hinnakiri) või DRG-de (Diagnosis Related Group) järgi;
3) toimumise kuupäev;
4) alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
5) kirurgi ees- ja perekonnanimi;
6) kirurgi assistendi ees- ja perekonnanimi;
7) anesteesia liik ja kood haigekassa hinnakirja järgi;
8) anestesioloogi ees- ja perekonnanimi;
9) operatsioonijärgne tüsistus.

(5) Patsienti ravinud ja haigusloo lõpetanud arsti ees- ja perekonnanimi ning allkiri, samuti osakonnajuhataja ees- ja perekonnanimi ning allkiri.

§ 39. Haigusloo anamneesi osa

(1) Haigusloo anamneesi osa (edaspidi anamnees) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Anamnees vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 40. Anamneesi kanded

Anamneesi kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi kaebused ja haiguse anamnees (anamnesis morbi);
2) eluanamnees (anamnesis vitae);
3) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus;
4) objektiivne uurimine (status praesens objectivus);
5) erialaspetsiifiline lokaalne staatus (status localis);
6) esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
7) kavandatav uuringute plaan;
8) kavandatav raviplaan;
9) vormistamise kuupäev, selle vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
10) patsiendi allkiri.

§ 41. Haigusloo päeviku osa

(1) Haigusloo päeviku osa (edaspidi päevik) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Päevik (decursus morbi) vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

(3) Päevikusse teeb arst kande olulise teabe kohta tehtud protseduuridest, terviseseisundi muutustest, raviplaani muutustest. Kanne tehakse samal päeval, märkides iseloomustatava perioodi alguse ja lõpu kellaaja.

§ 42. Haigusloo epikriisi osa

(1) Haigusloo epikriisi osa (edaspidi epikriis) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb epikriis kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 17 ja teine leht määruse lisas 18 toodud vormi kohaselt.

(3) Haiglaravi osutaja tagab epikriisi edastamise perearstile, kelle nimistusse patsient kuulub, ning täiendavalt ka patsiendi ravile suunanud tervishoiuteenuse osutajale, kui statsionaarsele ravile suunaja ei olnud perearst.

(4) Surmaga lõppenud haigusjuhu korral, kui surnule tehakse lahang, vormistab arst epikriisi pärast patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõtte saamist.

§ 43. Epikriisi esimese lehe kanded

Epikriisi esimesele lehele kantakse järgmised andmed:
1) haigusloo number;
2) haigla nimi;
3) haigla tegevusloa number;
4) haigla telefoninumber ja e-posti aadress;
5) haigla osakonna nimetus, kus haiguslugu lõpetatakse;
6) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
7) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
8) patsiendi elukoha aadress;
9) patsiendi haiglasse saabumise ja haiglast välja kirjutamise kuupäevad;
10) Eesti Haigekassa arvestuses tasumise aluseks olevate voodipäevade arv;
11) kliiniline diagnoos, märkides põhihaiguse, põhihaiguse tüsistuse, kaasuva haiguse nimetused ja koodid RHK-10 järgi;
12) diagnoosi põhjendus, haiguse kulu iseloomustus;
13) kokkuvõte tehtud uuringutest, protseduuridest;
14) kokkuvõte patsiendi ravist.

§ 44. Epikriisi teise lehe kanded

Epikriisi teisele lehele kantakse järgmised andmed:
1) operatsiooni korral selle nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa hinnakirja järgi;
2) operatsiooni toimumisel kuupäev ja anesteesia liik;
3) patsiendi terviseseisundi hinnang haiglast väljakirjutamisel;
4) režiimi- ja ravialased soovitused edasiseks raviks;
5) soovitused taastusraviks;
6) töövõimetuslehe väljastamisel selle seeria tähis, number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad;
7) terviseseisundist tingitud töökorralduse või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadusel selle põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu kuupäevad);
8) konsultatsiooniks eriarsti vastuvõtule pöördumise kokkuleppeline aeg;
9) epikriisi vormistamise kuupäev;
10) epikriisi vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

§ 45. Haigusloo konsultatsioonide osa

(1) Haigusloo konsultatsioonide osa (edaspidi konsultatsiooni leht ) vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.

(2) Konsultatsiooni leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

(3) Konsultatsiooni lehe vormistab konsulteerinud arst.

(4) Kanne konsultatsiooni lehele tehakse konsultatsiooni toimumise päeval.

§ 46. Konsultatsiooni lehe kanded

Konsultatsiooni lehele kantakse järgnevad andmed:
1) konsultatsiooni otsus;
2) konsulteerimise kuupäev;
3) konsulteerinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

§ 47. Haigusloo anesteesia kaardi osa

(1) Haigusloo anesteesia kaardi osa (edaspidi anesteesia kaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele anesteesia tehakse, sõltumata anesteesia liigist.

(2) Anesteesia kaart vormistatakse Eesti Anestesioloogide Seltsi poolt soovitatud (edaspidi EAS) vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.

(3) Anesteesia kaart jääb anestesioloogia osakonda ning säilitatakse vähemalt viisteist aastat. Kaardi koopia säilitatakse koos haiguslooga.

§ 48. Anesteesia kaardi kirjed

(1) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi sugu (M – mees, N – naine);
3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus;
4) riisiko ASA klassifikatsiooni (Americal Society of Anestesiologists Classification System) järgi, märkides kaarti sellekohaselt 1, 2, 3, 4, 5, 6; erakorralise operatsiooni puhul lisatakse täht E;
5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6) operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa hinnakirja järgi.

(2) Anesteesia kaarti kantakse anestesioloogi, anesteesiaõe ning opereeriva kirurgi ees- ja perekonnanimed.

(3) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia kuupäev, haige operatsioonituppa saabumise ja sealt lahkumise kellaaeg, anesteesia ja operatsiooni alguse ning lõpu kellaajad.

(4) Anesteesia kaarti kantakse tehtud premedikatsioon.

(5) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi eelneva uurimise andmed:
1) süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk, pulsisagedus;
2) veregrupp ja Rh-kuuluvus;
3) allergia esinemine;
4) laboratoorsete ja kliiniliste uuringute tulemused: hemoglobiin, hematokrit, naatrium ja kaalium vereseerumis, veresuhkur, kreatiniin, uurea, üldvalk, vere hüübivuse näitajad; tähtsamad andmed EKG, ehhokardiograafia ja teiste uuringute kohta;
5) kasutatavad ravimid.

(6) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus kasutatud ravimi nimetus, manustatud annus, manustamise aeg, koguannus.

(7) Regionaalanesteesia korral märgitakse anesteesia kaarti blokaadi kõrgus.

(8) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus jälgitavad parameetrid maksimaalselt kümneminutilise intervalliga:
1) pulsisagedus;
2) süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk;
3) pulssoksümeetria;
4) kapnograafia;
5) hapniku kontsentratsioon gaasisegus;
6) kehatemperatuur koos mõõtmiskohaga;
7) tsentraalne venoosne rõhk;
8) tsentraalse hemodünaamika jälgimine: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri rõhk, kopsuarteri kiilurõhk, segavenoosse vere O2 saturatsioon.

(9) Anesteesia kaarti kantakse narkoosiaparaadi dosimeetrite näidud ja hingamisaparaadi režiim.

(10) Anesteesia kaarti kantakse hinnatava verekaotuse, mõõdetud diureesi ja muude väliste vedelikukadude andmed.

(11) Anesteesia kaarti kantakse operatsiooni käigus tehtud laboratoorsete uuringute andmed.

(12) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia liik vastavalt EAS klassifikatsioonile.

(13) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus tekkinud probleemid ja tüsistused vastavalt EAS klassifikatsioonile.

(14) Anesteesia kaarti kantakse haige teadvuse, lihasjõudluse ja hemodünaamika seisund üleviimisel osakonda.

(15) Haige viibimise ajal ärkamisruumis jätkatakse anesteesiakaardi täitmist.

(16) Anestesioloog allkirjastab anesteesia kaardi.

§ 49. Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa

(1) Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa (edaspidi intensiivravi jälgimisleht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta.

(2) Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 50. Intensiivravi jälgimislehe kanded

(1) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi sugu (M – mees, N – naine);
3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus;
4) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
5) operatsiooni nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6) veregrupp ja Rh-kuuluvus;
7) allergilised reaktsioonid;
8) jälgimisel viibimise kuupäev, operatsiooni järgse päeva ja/või intensiivravi päeva järjekorranumber.

(2) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi raviarsti ees- ja perekonnanimi ning haigusloo number.

(3) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajalise jälgimise käigus järgmised andmed:
1) arteriaalne vererõhk (mmHg);
2) temperatuur (kraadides Celsiuse järgi);
3) pulsisagedus (lööki minutis);
4) saturatsioon – SpO2;
5) südame rütm;
6) süstoolne, diastoolne ja keskmine arteriaalne rõhk;
7) tsentraalne venoosne rõhk;
8) tsentraalse hemodünaamika parameetrid: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri kiilurõhk, vaskulaarne resistentsus.

(4) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt infusioon- ja transfusioonravi andmed: manustatava infusioonlahuse ja verepreparaadi nimetus, ravimi vorm, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ja manustamise aeg.

(5) Intensiivravi jälgimislehele kantakse manustatud ravimpreparaadi nimetus ja/või toimeaine nimetus, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ning manustamise aeg.

(6) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt enteraalse toitmise andmed.

(7) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt eritumiste andmed:
1) diureesi kaudu;
2) nasogastraalsondi kaudu;
3) dreenide kaudu;
4) faeces, oksendamine.

(8) Vähemalt korra ööpäevas arvutatakse ja kantakse intensiivravi jälgimislehele organismi vedelikubilansi andmed.

(9) Intensiivravi jälgimislehele kantakse vereanalüüside andmed:
1) hemoglobiin (Hb);
2) hematokrit (Hct);
3) elektrolüüdid;
4) veresuhkur;
5) happe-leelistasakaal;
6) veregaasid.

(10) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmised neuroloogilise monitooringu andmed:
1) Glasgow’ kooma skaala: silmade avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3, arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6, lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2, puudub – 1);
2) pupilli reaktsioon (pupill millimeetrites, P – parem, V – vasak; pupilli valgusreaktsioon, P – parem, V – vasak);
3) intrakraniaalne rõhk;
4) valuskoor (VAS).

(11) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt järgmised protseduuride ja uuringute andmed:
1) sidumine;
2) trahhea aspiratsioon;
3) O2 filtri vahetus;
4) respiraatori hingamisvoolikute vahetus;
5) infusioonisüsteemide vahetus;
6) perfuusori liinide vahetus;
7) otsese arteriaalse rõhu süsteemide vahetus;
8) kopsuarteri kateetri vahetus;
9) hingamisharjutused, ravivõimlemine, liikumisravi;
10) patsiendi hügieeni toimingud;
11) aktiivne soojendamine või jahutamine;
12) EKG, radioloogilised ja muud uuringud ning protseduurid.

(12) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt kopsude ventilatsiooni järgmised andmed:
1) FiO2/O2 liitrit minutis;
2) hingamisrežiim, muudetavate parameetrite väärtused;
3) intubatsioonitoru sügavus;
4) intubatsioonitoru või trahheakanüüli manseti rõhk (cm H2O).

(13) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmiste paiknemistega kanüülide ja kateetrite nimetused, täpne paiknemiskoht ning paigaldamise kuupäevad:
1) perifeerse veeni kanüül;
2) arteri kanüül;
3) tsentraalveeni kanüül;
4) kopsuarteri kateeter;
5) intubatsioonitoru;
6) trahheotoomia kanüül;
7) epiduraalkateeter;
8) põiekateeter;
9) epitsüstostoom;
10) nasogastraalsond.

(14) Valvearst kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja.

(15) Valveõde kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja.

§ 51. Haigusloo TISS-lehe osa

(1) Haigusloo TISS-lehe (Therapeutic Intervention Scoring System) osa (edaspidi TISS-leht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. TISS-leht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb TISS-leht kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 19 ja teine leht määruse lisas 20 toodud vormi kohaselt.

(3) TISS-leht on aluseks intensiivravil viibiva patsiendi terviseseisundi raskusastme hindamisele, millel kajastatakse intensiivravi osakonnas läbiviidud tegevusi. Ühte tegevust kajastatakse ühel real.

[RTL 2009, 29, 383 – jõust. 1.04.2009]


§ 52. TISS-lehe esimese lehe kanded

(1) TISS-lehe esimesele lehele kantakse järgmised andmed:
1) haigusloo number;
2) osakond;
3) patsiendi nimi ja vanus, isikukood;
4) haiguse diagnoos ja kood RHK-10 järgi;
5) dokumenti vastutaja;
6) hindamise kuupäev ja kellaaeg.

(2) TISS-lehe esimesele lehele kantakse hingamise kohta sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest järgmised andmed:
A. Hingamine
1) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna üle kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist;
2) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna alla kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist;
3) lihasrelaksantide kasutamine patsiendi paremaks adaptatsiooniks aparaadihingamisega (siia ei kuulu intubatsiooniks kasutatav relaksant);
4) mitteinvasiivne ventilatsioon, kaasa arvatud CPAP ventilatsioon. Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud alla 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesolevat punkti. Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud üle 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesoleva lõike punkti 1. Käesoleva lõike punkti 1, 2 ja punkti 4 üheaegselt märkida ei saa;
5) erakorraline trahhea intubatsioon haigla tingimustes, välja arvatud intubatsioon anesteesia läbiviimiseks operatsioonitoas. Siia loetakse ka intubatsioonitoru ja trahheostoomia kanüüli vahetus;
6) trahheostoomia 48 tunni jooksul sõltumata selle tegemise kohast (kahel päeval 2 punkti);
7) regulaarne trahhea aspiratsioon (sealhulgas ülemiste hingamisteede aspiratsioon vastsündinutel) vähemalt 4 korda ööpäevas. Teostamine peab olema märgitud ka intensiivravi jälgimislehel;
8) intubeeritud või trahheostomeeritud patsient spontaanhingamisel ilma aparaadita, olenemata sellest, millal patsient on intubeeritud või trahheostomeeritud. Käesolevat punkti ei saa kasutada paralleelselt käesoleva lõike punktidega 1, 2 või 4;
9) trahhea kanüüli või intubatsioonitoru hooldus mansetirõhu mõõtmisega ja intubatsioonitoru sügavuse kontrolliga. Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehel;
10) O2 lisa sissehingatavas õhus, kui kasutatakse hapnikumaski või ninasondi. Käesolevat punkti ei täideta, kui on täidetud käesoleva lõike punkt 1, 2 või 4;
11) hingamise füsioteraapia, ravimi inhalatsioon kui aktiivsele puhumisele ja köhimisele lisatakse võimlemine, kloppimine, korduvad inhalatsioonid ja ninaneelu aspiratsioon. Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehele;
12) ventilatsioon kõhuli asendis, kehtib aparaadihingamisel olevate intubeeritud või trahheostomeeritud patsientide puhul;
13) surfaktantravi, kehtib kuni 24 tundi pärast viimast doosi.

(3) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest hemodünaamika ja intravenoossete ravimite kohta järgmised andmed:
B. Hemodünaamika ja intravenoossed ravimid
1) intraaortaalne kontrapulsatsioon jt vereringet abistavate seadmete kasutamine;
2) töötav kardiostimulaator, asünkroonsel või demand-režiimil;
3) väljalülitatud olekus ajutine kardiostimulaator;
4) rohkem kui ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt;
5) ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt;
6) elektriline kardioversioon, k.a söögitorukaudne südamerütmi ülestimulatsioon (nn TASS);
7) antiarütmikumi püsiinfusioon – amiodaroon, lidokaiin, propafenoon jt. Kui antiarütmikumi kasutatakse ainult boolussüstena, siis kasutada käesoleva lõike punkti 10;
8) kiirküllastus digitaalise preparaadiga – arvestatakse kiirküllastust (24 tunni jooksul) digitaalise preparaatidega doosis 8–10 mikrog/kg/ööpäevas. Arvestatakse 48 tunni jooksul digitaliseerimise alustamisest;
9) forsseeritud diurees eriolukordades, näiteks mürgistuste, neerupuudulikkuse, ägeda aju- või kopsuturse korral, mille puhul intravenoosselt manustatud furosemiidi üle 1 mg/kg/ööpäevas, torasemiidi üle 30 mg ööpäevas või kasutatud mannitooli infusiooni;
10) intravenoosne ravim väljaspool regulaarseid korraldusi – ravim määratud hetkeseisundit arvestades, näiteks verapamiil supraventrikulaarne tahhükardia korral, furosemiid oligouuria korral jt;
11) kolm ja enam antibiootikumi, antimükootikumi ja viirusevastast preparaati raviskeemis;
12) üks kuni kaks antibiootikumi, antimükootikumi, viirusevastast preparaati;
13) parenteraalselt manustatud tsütostaatikum;
14) regulaarsed intravenoossed ravimid; vähemalt üks ravim, mis on patsiendile määratud regulaarselt (välja arvatud antibiootikumid, kristalloid- ja sünteetiliste kolloidlahuste infusioon – need märgitakse teiste punktide all).

(4) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest monitooringu, kanüülide ja kateetrite kohta järgmised andmed:
C. Monitooring, kanüülid ja kateetrid
1) kopsuarteri kateeter – kõik tüübid on võrdsed (termodilutsioon, SvO2);
2) tsentraalse hemodünaamika monitooring: südame minutimahu korduv või pidev mõõtmine sõltumata metoodikast (termodilutsioon, pulsskontuuranalüüs, ultraheli vms);
3) arteriaalse rõhu invasiivne monitooring;
4) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid neli ja enam korda 24 tunni jooksul, sõltuvalt tegemise kordadest, mitte analüüside vastuste summast;
5) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid kuni kolm korda 24 tunni jooksul;
6) tsentraalse veeni kateeter, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine tsentraalveeni kateetri abil;
7) kaks või enam perifeerset veenikanüüli;
8) üks perifeerne veenikanüül;
9) arteriaalse vererõhu mitteinvasiivne mõõtmine, südame löögisageduse ja hemoglobiini saturatsiooni jälgimine. Andmed peavad olema dokumenteeritud jälgimislehel vähemalt kolmetunnise intervalliga;
10) epiduraalkateetri kasutamine koos ravimi manustamisega;
11) intensiivravi osakonnas tehtud ehhokardiograafia, ultraheli- ja röntgenuuringud;
12) intraabdominaalse rõhu mõõtmine ja dokumenteerimine (vähemalt kaks korda ööpäevas) või mao limaskesta pCO2 määramine;
13) peaaju oksügenisatsiooni (Hgb saturatsioon jugulaarveenis, NIRS jt) ja/või biopontentsiaalide (EEG, BIS jt) jälgimine. Peavad olema dokumenteeritud intensiivravi jälgimislehel vähemalt üks kord 3 tunni jooksul.

[RTL 2009, 29, 383 – jõust. 1.04.2009]

§ 53. TISS-lehe teise lehe kanded

(1) TISS-lehe teisele lehele kantakse haigusloo number ja järgmised patsiendi parenteraalse toitmise, infusioonravi, elektrolüütide tasakaalu häirete kohta käivad andmed:
D. Parenteraalne toitmine, infusioonravi, elektrolüütide häired
1) parenteraalne toitmine vähemalt kahe komponendiga järgnevast kolmest – süsivesikute lahus, aminohapete lahus ja rasvhapete lahus;
2) metaboolse alkaloosi või atsidoosi ravi, kaasa arvatud NaHCO3 manustamine. Eeldab vere happe-alustasakaalu määramist;
3) kaaliumi infusioon üle ühe mmol/kg ööpäevas;
4) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üle ühe korra ööpäevas;
5) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üks kord ööpäevas;
6) enteraalne sonditoitmine;
7) infusioonravi üle põhivajaduse – täiskasvanul enam kui 40 ml/kg ööpäevas, kusjuures arvestatakse kõik infusioonilahused summaarselt, lastel eakohasest normist enam;
8) infusioonravi põhivajaduse piires.

(2) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest kirurgiliste protseduuride kohta järgmised andmed:
E. Kirurgilised protseduurid
1) kõik erakorralised operatsioonid ja invasiivsed protseduurid, mis on tehtud viimase 24 tunni jooksul intensiivravil viibival patsiendil (laparatoomia, intrakraniaalse rõhu anduri paigaldus, perkutaanne koronarograafia, angioplastika, kardiostimulaatori implantatsioon jt). Välja arvatud perifeerse veeni ja arteri punktsioon või kanüleerimine, tsentraalveeni ja kopsuarteri kanüleerimine, nasogastraalsondi, põie- ja epiduraalkateetri paigaldamine;
2) bronhoskoopia ja muud endoskoopiad (sh söögitorukaudne ehhokardiograafia);
3) perikardi- või pleuraõõne punktsioon või dreneerimine;
4) pleura ja mediastiinumi dreenid, passiivne või aktiivne aspiratsioon dreenidest reguleeritud hõrendusega/vaakumiga (gofreeritud lõõtsa kasutamisel antud punkti ei täideta);
5) ortopeedilised venitused, kaasa arvatud kaela fiksatsioon;
6) korduvad sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha korduvad sidumised, mida tehakse rohke haavaerituse tõttu. Arteriaalse juhtekanüüli eemaldamine protseduuri järel (perkutaanne angioplastiline protseduur, perkutaanne koronaarinterventsioon, intraaortaalne kontrapulsaator jne). Peavad olema dokumenteeritud;
7) plaanipärased sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha plaanipärased sidumised. Peavad olema dokumenteeritud;
8) lamatiste ennetamine – kõik juhud, kui kasutatakse lokaalseid või asendiga seotud võtteid lamatise ennetamiseks (regulaarne liikumatu patsiendi pööramine vähemalt kolme tunni järel, samuti eriotstarbelised madratsid ja voodid). Peab olema dokumenteeritud;
9) fistlite, stoomide ja passiivsete haavadreenide loputus ning hooldus – passiivsed dreenid kõhuõõnes või mõnes muus piirkonnas, välja arvatud rindkere õõnes;
10) nasogastraalsond, ka üksnes enteraalseks toitmiseks;
11) aparaadihingamisel oleva intensiivravihaige või laialdase põletuspinnnaga põletushaige dušš;
12) kehaõõne või suure haavapinna lavaaž mediastiniidi, peritoniidi ja kopsuempüeemi ravis.

(3) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest verejooksu ja hüpovoleemia ravi kohta järgmised andmed:
F. Verejooksu ja hüpovoleemia ravi
1) rõhuga transfusioon massiivse vereülekande korral, kus kiiruse saavutamiseks kasutatakse rõhukotti või teisi vahendeid;
2) trombotsüütide ülekanne;
3) maoloputus jääkülma veega verejooksu peatamiseks;
4) tamponaad Sengstaken-Blakemore’i sondiga söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks;
5) erütrotsüütide suspensiooni, värskelt külmutatud plasma või vereplasmast valmistatud preparaatide (albumiin, hüübimisfaktorid jt) ülekanne olenemata kogusest. Siia ei kuulu sünteetilised plasmaasendajad. Väljaspool intensiivravi osakonda teostatud verepreparaatide ülekannet siia ei märgita, küll aga arvestatakse ööpäevase vedelikubilanssi hulka.

(4) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest neuroloogia, neurokirurgia, elustamise kohta järgmised andmed:
G. Neuroloogia, neurokirurgia, elustamine
1) intrakraniaalse rõhu monitooring;
2) kontrollitud hüpotermia, st kehatemperatuuri langetamine ja säilitamine alla 35 ºC sõltumata metoodikast. Ei täideta spontaansel jahtumisel;
3) elustamine eelneva 48 tunni jooksul. Arvestatakse 48 tunni jooksul toimunud elustamist sõltumata selle tegemise kohast (kaasa arvatud ainult südame defibrillatsioon vatsakeste fibrillatsiooni korral;
4) analgosedatsioon, krambivastased ravimid, barbituraatnarkoos – arvestatakse pidevat või sagedat ravimi intravenoosset manustamist, mitte ühekordseid süsteid;
5) Glasgow’ kooma skaala, analgosedatsiooni skoori (Ramsay jt) ja/või VAS-i hindamine ja dokumenteerimine vähemalt 6 tunni järel.

(5) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest muu tegevuse kohta järgmised andmed:
H. Muud
1) erakorraline hemodialüüs, hemofiltratsioon, pidev venovenoosne või arteriovenoosne hemodialüüs, terapeutiline plasmaferees või terapeutiline verevahetus. Loetakse kõik põhihaigusest või selle tüsistustest tingitud protseduurid;
2) krooniline dialüüs sõltumata intensiivravile sattumise diagnoosist; haige on dialüüsiravil juba enne intensiivravile tulekut;
3) peritoneaaldialüüs;
4) trombolüüs – intravenoosne või kindlasse veresoonde (kopsuarter jt) manustatud trombolüütilised preparaadid (streptokinaas või koe plasminogeeni aktivaator). Märgitakse kuni 24 tunni jooksul pärast manustamist;
5) intravenoosne antikoagulantravi või antiagregantravi koos aPTT või ACT kontrolliga vähemalt 6 tunni järgi või anti-Xa kontrolliga vähemalt 1 kord päevas (vastsündinute puhul aPTT kontroll vähemalt 1 kord päevas);
6) krooniline antikoagulantravi või süvaveeni tromboosi profülaktika (kaasa arvatud madalmolekulaarne hepariin);
7) haige aktiivne soojendamine või jahutamine, vastsündinu kuvöös;
8) põie püsikateeter koos diureesi mõõtmise ja dokumenteerimisega. Väikelastel kuni 1. eluaastani ka mähkmete kaalumine;
9) fototeraapia;
10) korduvad maoloputused mürgistuste ravis. Ei täideta kui loputamine jääkülma veega verejooksu korral;
11) enneaegne vastsündinu (st sündinud kuni 37-nda gestatsiooninädalani) kuni kolme kuu vanuseni;
12) sünnikaal alla 1500 grammi, sündinud kuni 40-nda gestatsiooninädalani, kasutatav kuni kolme kuu vanuseni;
13) hüponatreemia ravi või hüpernatreemia ravi, kui vereseerumi Na+ on ≤120 mmol või ≥156 mmol/l. Ka hüpertoonilise NaCl lahuse infusioon teistel näidustustel (intrakraniaalse rõhu kontroll);
14) väljaspool intensiivravi osakonda tehtud uuringud patsiendil, kes vajab aparaadihingamist, vasoaktiivseid ravimeid ja/või on teadvusetus seisundis.

[RTL 2009, 29, 383 – jõust. 1.04.2009]

§ 54. Haigusloo patsiendi verekaardi osa

(1) Haigusloo patsiendi verekaardi osa (edaspidi verekaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verekaart kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 21 ja teine leht määruse lisas 22 toodud vormi kohaselt.

§ 55. Verekaardi esimene leht

(1) Haigla osakonnas, kus patsient ravil viibib, kantakse verekaardi esimesele lehele järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
3) patsiendi sugu;
4) patsiendi isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) haigusloo number, osakonna nimetus;
6) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
7) osakonnas määratud esmane veregrupp;
8) varasemad veretoodete transfusioonid, transfusioonireaktsioonid, immuunantikehad, rasedused, abordid anamneesis;
9) vereproovi võtmise kuupäev;
10) vereproovi võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
11) patsienti raviva arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

(2) Laboris kantakse verekaarti järgmised andmed:
1) haigla või verekeskuse laboris määratud patsiendi veregrupp, RhD-kuuluvus, antikehade olemasolu;
2) analüüside tegemise aeg, bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
3) täiendava analüüsi vastus koos selle tegemise aja, bioanalüütiku ees- ja perekonnanime ning allkirjaga.

§ 56. Verekaardi teise lehe kanded

Verekaardi teisele lehele kantakse sobivusproovide tulemused, doosi number, proovi tegemise aeg ja tulemused.

§ 57. Haigusloo veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli osa

(1) Haigusloo veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli osa (edaspidi veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.

(2) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll vormistatakse verekaarti täiendava dokumendina.

(3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb veretoote tellimise ja transfusiooniprotokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 23 ja teine leht määruse lisas 24 toodud vormi kohaselt.

§ 58. Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli esimene leht

Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli esimesele lehele kantakse järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) patsiendi ees- ja perekonnanimi, isikukood või sünnipv, -kuu ja -aasta;
3) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi või transfusiooni põhjus;
4) tellitav veretoode: erütrotsüütide suspensioon – doosides või kogus ml; suspensiooni ülekande või eeldatava verekaotusega operatsiooni aeg, erütrotsüütide suspensiooni kiire tellimise erivariandid – 0 Rh negatiivse vere või sobimatu vere tellimus; värskelt külmutatud plasma koos sulatamisajaga; krüopretsipitaat; trombotsüütide kontsentraat, muu toode;
5) veretoote tellija ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
6) vereproovid võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi;
7) väljastatud veretooted, veregrupi kontrollid, sobivusproovide tegemine, võimalik transfusioonireaktsioon;
8) laboritestide tegemise aeg, tegija ees- ja perekonnanimi ning allkiri.

§ 59. Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teine leht

(1) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele kantakse järgmised andmed:
1) transfusiooni kuupäev;
2) transfusiooni teinud osakonna nimetus;
3) transfusiooni alguse ja lõpu kellaajad;
4) transfusiooni ajal iga poole tunni järel mõõdetud patsiendi kehatemperatuur ja vererõhk;
5) transfusioonijärgselt iga tunni järel patsiendi mõõdetud kehatemperatuur ja vererõhk kolme tunni jooksul;
6) uriini kontroll, märkides koguse, värvuse;
7) transfusiooni ajal ja selle järgselt patsiendi jälgimise eest vastutava õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

(2) Veretoote tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele kleebitakse üle kantud veretoodete etiketid, millele märgitakse transfusiooni eest vastutava arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

§ 60. Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa

(1) Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa (edaspidi transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellel on tekkinud transfusioonijärgne reaktsioon.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 25 ja teine leht määruse lisas 26 toodud vormi kohaselt.

§ 61. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimese lehe kanded

(1) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehele kantakse järgmised andmed:
1) haigla nimetus;
2) osakonna nimetus;
3) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
4) patsiendi isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) transfusiooni kuupäev, alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
6) transfusioonijärgse reaktsiooni alguse kellaaeg;
7) tekkinud reaktsiooni sümptomid: õhupuudus, rinnavalu, seljavalu, nimmevalu, peavalu, iiveldus, külmavärinad, higistamine, hingeldamine, hüpotensioon, kehatemperatuuri tõus, kalduvus veritsusele, oligouuria, anuuria, urtikaaria, kudede turse, naha punetamine, muud sümptomid; hinnang seerumile visuaalselt enne ja pärast reaktsiooni, hinnang uriinile visuaalselt;
8) sümptomite kanded teinud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
9) transfusiooni eest vastutava arsti määratud täiendav laboratoorne analüüs, kui on vaja selgitada reaktsiooni põhjust või tekkemehhanismi, märkides sellekohaste analüüside tulemused (vere hemoglobiini sisaldus enne ja pärast transfusiooni, seerumis – vaba hemoglobiin, bilirubiin, haptoglobiin, methemalbumiin, immuunglobuliin A; uriinis – hemoglobinuuria, hematuuria, müoglobinuuria; seroloogilised analüüsid – patsiendi transfusioonieelsest ja -järgsest vereproovist veregrupp, Rh-kuuluvus, IAT, DAT, doonori veregrupp ja Rh-kuuluvus, sobivusproov);
10) otsus reaktsiooni olemasolu kohta: kas oli või ei olnud tegemist transfusioonireaktsiooniga, lisades reaktsiooni nimetuse ja koodi määruse § 62 kohaselt.

(2) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehe allosas olevale teatise osale märgitakse haigla ja osakonna nimetus, haigusloo number, veretoote nimetus, doosi number, transfusiooni kuupäev, reaktsiooni kood määruse § 62 kohaselt. Vahetu hemolüütilise reaktsiooni korral lisatakse transfusioonieelne ja -järgne vereproov, ülekantud toodete jäägid ning koopiad verekaardist, veretoodete tellimislehest, transfusiooniprotokollist ja reaktsiooniprotokollist.

(3) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teatise osa lõigatakse ära ja saadetakse nõustavale verekeskusele reaktsiooni registreerimiseks.

§ 62. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teine leht

Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teisel lehel antakse transfusioonijärgsete reaktsioonide nimetused ja koodid järgnevalt:

1) anafülaktiline reaktsioon – kood 400.
Esineb IgA puudulikkusega patsientidel, kes on varasemate veretoodete transfusioonide järgselt sensibiliseerunud IgA suhtes. Uuel kokkupuutel IgA-ga tekib anafülaksia. Reaktsioon tekib kohe ülekande alguses;

2) vahetu hemolüütiline reaktsioon – kood 401.
Tekib sellise doonorivere ülekandel, milles sisalduva antigeeni suhtes on patsiendi seerumis antikehad juba olemas ning AK+AG vallandab hemolüüsi. Hemolüüs võib olla intravasaalne (näiteks vale grupi veretoote transfusioon ABO süsteemis ja Kidd-süsteemi antikehade korral) või ekstravasaalne (näiteks Rh-, Duffy- ja Kell-süsteemi antikehade korral). Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal;

3) septiline reaktsioon – kood 402.
Veretoode on bakteriaalselt saastunud. Transfusiooni tulemusena tekib septitseemia. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal;

4) temperatuurireaktsioon – kood 403.
Patsient on varasemate transfusioonide või raseduste käigus sensibiliseerunud võõraste leukotsüütide suhtes. Uus kokkupuude doonori leukotsüütidega vallandab järsu kehatemperatuuri tõusu üle 1 oC 0,5–1 tund peale ülekande algust, mis kestab 2–6 tundi ja peaks mööduma 10 tunni jooksul;

5) transfusiooniga seotud äge kopsukahjustus (TRALI) – kood 404.
Veretoode (plasma, täisveri) sisaldab leukotsüütide vastaseid antikehi, mis reageerivad patsiendi leukotsüütidega kopsudes. Sümptomaatikalt sarnaneb täiskasvanute respiratoorsele distress-sündroomile. Tekib transfusiooni ajal;

6) urtikaaria jm kergemad allergilised reaktsioonid – kood 405.
Patsient on sensibiliseerinud millegi veretootes sisalduva suhtes. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal;

7) tsirkulatoorne ülekoormus – kood 500.
Tekib veretoote liiga kiirel või rohkel transfusioonil, kui tegemist on väga noore, väga vana või normovoleemilise patsiendiga;

8) hilinenud hemolüütiline reaktsioon – kood 406.
Doonorivere ülekande järgselt tekib patsiendi sensibiliseerumine mingi selles sisaldunud antigeeni suhtes. Tekib 1–3 nädala jooksul pärast transfusiooni;

9) transfusioonijärgne purpura (PTP) – kood 407.
Patsiendil tekivad pärast doonori trombotsüütide transfusiooni antitrombotsütaarsed antikehad nii doonori kui ka oma trombotsüütide suhtes. Tekib 1 kuni 2 nädalat pärast ülekannet;

10) transplantaat «peremehe» vastu (GvH) – kood 408.
Immuunpuudulikkuse seisundis olevat patsienti ründavad doonori lümfotsüüdid. Ilmneb 2–3 nädalat pärast transfusiooni;

11) haigustekitajate ülekanne – kood 600.
Veretoodetega on oht üle kanda mitmeid haigustekitajaid. Olulisemad: inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV), B- ja C-hepatiidi viirus, süüfilise tekitaja, herpesviirus, tsütomegaloviirus, parvoviirus. Haigus ilmneb nädalaid kuni aastaid pärast ülekannet.

§ 63. Haigusloo operatsiooniprotokolli osa

(1) Haigusloo operatsiooniprotokoll (edaspidi operatsiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb operatsiooniprotokoll ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 27 toodud vormi kohaselt.

§ 64. Operatsiooniprotokolli kanded

Operatsiooniprotokolli kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi vanus ja isikukood;
3) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
4) operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või haigekassa hinnakirja järgi;
5) operatsiooni alustamise ja lõpetamise kellaaeg;
6) kirurgi ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
7) kirurgi assistentide ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
8) anestesioloogi ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
9) operatsiooniõe ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
10) tehtud operatsiooni kirjeldus;
11) operatsiooni tegemise kuupäev;
12) operatsiooniprotokolli vormistaja nimi ja allkiri.

§ 65. Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaardi osa

(1) Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart (edaspidi patsiendikaart) vormistatakse iga erakorralise meditsiini osakonnas ravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb patsiendikaart ühest lehest ja vormistatakse isekopeeruval paberil määruse lisas 28 toodud vormi kohaselt.

(3) Patsiendikaardi koopia jääb erakorralise meditsiini osakonda ning see säilitatakse vähemalt kolme aasta jooksul.

§ 66. Patsiendikaardi kanded

(1) Patsiendikaarti kantakse patsiendi saabumise viis: tuli ise, toodi kiirabiga, saatekirja olemasolu.

(2) Patsiendikaarti kantakse saatediagnoos.

(3) Patsiendikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) sugu;
3) vanus, isikukood;
4) Eesti Haigekassa liikmekaardi number;
5) elukoht, telefoninumber;
6) perearsti ees- ja perekonnanimi;
7) kaasasolevad isiklikud esemed ja dokumendid: võtmed, proteesid, raha, pass, haigekassa liikmekaart, pensionitunnistus, juhiluba ja muud, lisades kaarti kande, kas kiirabibrigaad andis nimetatud esemed ja dokumendid üle valvearstile või tagastas patsiendile.

(4) Patsiendikaarti kantakse patsiendi kaebused, anamnees.

(5) Patsiendikaarti kantakse esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi.

(6) Terviseseisundi hindamisel tehakse patsiendikaardis sellekohasesse ruutu kanne S1, S2, S3 ja nii edasi, kusjuures S näitab patsiendi staatust jälgimishetkel ning number seisundi jälgimise korda. Kanne tehakse patsiendi seisundist lähtuvalt, valides näitaja järgmisest loetelust:
1) teadvus: selge, desorienteeritud, äratatav, koomas;
2) pupillid: normis, kitsad, laiad, diferents;
3) kops parem: puhas, nõrgem, räginad, kiuned;
4) kops vasak: puhas, nõrgem, räginad, kiuned;
5) hingamine: normis, hüperventilatsioon, hüpoventilatsioon, ei hinga, ei hoia hingamisteid lahti;
6) kõht: normis, iiveldus, peritoneaalärritusnähud, valu (ülakõhus, alakõhus; paremal, vasemal), pinge, peristaltika normis, peristaltika elavnenud, peristaltika puudub, kõht esilevõlvunud;
7) nahk: normis, lööve, soe, jahe, niiske, kuiv, kahvatu, punetav.

(7) Patsiendikaarti kantakse arsti märkused ja lisateave.

(8) Patsiendikaarti kantakse isiku hügieeniseisund ja tehtud sellekohased toimingud:
1) pedikuloos, sügelised;
2) pesemine: üleni, osaline.

(9) Sõltuvalt patsiendi terviseseisundist kantakse patsiendikaarti kellaajaliselt järgmised andmed:
1) pulss;
2) pulsi frekvents;
3) südame rütm;
4) saturatsioon – SpO2%;
5) ventilatsiooni režiim: spontaanne hingamine, abistav hingamine, intubeeritud;
6) vererõhk: diastoolne, süstoolne (mmHg);
7) temperatuur (Celsiuse järgi);
8) diurees;
9) faeces, okse;
10) staatuse jälgimishetk ja jälgimiskord S1, S2, S3 jne;
11) märked, mis kantakse tabeli vastavatesse lahtritesse, kus ANR tähistab analüüsi koos selle järjekorranumbriga (näiteks A 1, A2 jne); UNR tähistab tehtud uuringut koos selle järjekorranumbriga (näiteks U1, U2 jne); PNR tähistab protseduuri koos selle järjekorranumbriga (näiteks P1, P2 jne); KNR tähistab konsultatsiooni koos selle järjekorranumbriga (näiteks K 1, K2 jne) ning RNR tähistab ravimi manustamist koos selle järjekorranumbriga (näiteks R1, R2 jne).

(10) Patsiendikaardile kantakse kooskõlas käesoleva paragrahvi lõike 9 punktis 11 toodud lühenditega järgmised andmed:
1) analüüside nimetused ja vastusotsused;
2) uuringute nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimistõendi numbri ja allkirja;
3) protseduuride nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimistõendi numbri ja allkirja;
4) konsultatsioonid, lokaalne leid;
5) manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, koguannus või muud ravialased korraldused, lisades korraldaja nime.

(11) Patsiendikaardile kantakse täpsustatud ja lõpliku diagnoosi nimetus ja kood RHK-10 järgi patsiendi lahkumisel osakonnast.

(12) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt otsus, kas patsient:
1) vajab haiglaravi;
2) ei vaja haiglaravi;
3) vajab jälgimist.

(13) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt, kas patsient:
1) viidi haigla osakonda, lisades osakonna nimetuse, haigusloo numbri;
2) viidi teise haiglasse, lisades haigla nimetuse;
3) lubati koju;
4) suri.

(14) Patsiendikaardile kantakse arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

(15) Patsiendikaardile kantakse õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

§ 67. Haigusloo õendusloo osa

(1) Haigusloo õendusloo osa (edaspidi haiguslugu) vormistab õde iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta.

(2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 68. Õendusloo kanded

(1) Õenduslukku kantakse õendusanamneesi järgmised andmed:
1) haiglasse pöördumise põhjus, kas uuringuteks või operatsiooniks, plaanilise või erakorralise haigena, liiklus- või muu õnnetuse tõttu, eelnenud operatsiooni, kukkumise, südamepiirkonna valude, kõhuvalude tõttu või muul põhjusel;
2) õendusdiagnoos, tuues välja peamised vaevused nagu väsimus, õhupuudus, valupiirkond, tursed, kõhukinnisus, raskused neelamisel; peamised vaevused, mis esinevad lisaks põhihaigusele või traumale nagu unepuudus ja muu; häiritud sõnaline suhtlemine, lühimälu, kõne halvasti mõistetavus;
3) kaasuvad haigused;
4) eelnevad haiglasviibimised, operatsioonid;
5) ravimite kasutamine;
6) allergiliste reaktsioonide esinemine ravimitele, toidule;
7) toitumine: tavaline, diabeet, vastunäidustatud toit; sööb ise, vajab abi, sonditoit, püreeritud või tahke toit, taimetoitlane, ala- või ülekaalulisus, raskema haiguse puhul tuleb kontrollida suuõõne seisukorda;
8) nägemine: normaalne, kannab prille või kontaktläätsi, ülitundlikud silmad, pime, silmaprotees, silmatilkade kasutamine, kae esinemine;
9) kuulmine: normaalne, nõrgenenud, kurt, kasutab kuulmisaparaati;
10) liikumine: liigub ise, liigub kepi, karkude abil, ratastoolis;
11) abivahendid: südame stimulaator, jäsemeproteesid, hambaproteesid;
12) erituselundite talitus: normaalne, urineerimisvaevused, põie pidamatus, põiekateeter, mähkmed, stoomid;
13) kahjulikud harjumused: suitsetamine, uimastite tarvitamine, unerohu, valuvaigistite ja alkoholi kuritarvitamine;
14) patsiendi emotsionaalse seisundi kirjeldus;
15) erispetsialisti vajadus: hingehoidja, sotsiaaltöötaja, psühholoog, liikumisravi spetsialist, massöör vm;
16) patsiendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed;
17) kanne patsiendi väärtasjade, raha ja dokumentide kohta, kas on antud vastuvõtuosakonda, antud osakonda hoiule, puuduvad; riiete kohta, kas on riietehoius, koju viidud, puuduvad;
18) patsiendi kehakaal (kg), pikkus (cm);
19) vererõhk (mmHg);
20) anamneesi võtja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

(2) Õenduslukku kantakse õendusplaan: kande tegemise kuupäev; õendusdiagnoos (probleemi kirjeldus); õendushoolduse abinõude ning selle tulemuse kirjeldus; õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

(3) Patsiendi surma korral vormistatakse surnu isiklike asjade akt, kuhu kantakse järgmised andmed:
1) surma kuupäev;
2) surma kellaaeg;
3) surnu isiklike asjade, sealjuures ka ära visatud riknenud toiduainete loetelu;
4) akti koostaja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
5) isiklikud asjad üleandnud isiku ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
6) isiklikud asjad vastuvõtnud isiku ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
7) isiklike asjade üleandmise kuupäev.

§ 69. Haigusloo jälgimislehe osa

(1) Haigusloo jälgimislehe osa (edaspidi jälgimisleht ) vormistab õde arsti korralduste kohaselt vastavalt patsiendi terviseseisundi raskusele ning tehtavatele toimingutele.

(2) Jälgimisleht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 70. Jälgimislehe kanded

Jälgimislehele kantakse järgmised andmed:
1) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
2) kande tegemise kuupäev;
3) operatsioonijärgse päeva järjekorranumber;
4) kellaajaliselt vererõhk (mmHg) ja temperatuur (Celsiuse järgi);
5) diurees;
6) kõhutegevus;
7) iivelduse, oksendamise esinemine;
8) veresuhkur;
9) patsiendi liikumisvõime;
10) toit, dieet erivajaduse korral;
11) juhised patsiendile, näiteks kuidas istuda, süüa, tõusta;
12) allergiliste reaktsioonide esinemine;
13) patsiendi kehakaal (kg), pikkus (cm);
14) arsti ees- ja perekonnanimi ja registreerimistõendi number;
15) jälgimislehe lõpetanud valveõe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

§ 71. Haigusloo ravilehe osa

(1) Haigusloo ravilehe osa (edaspidi ravileht) vormistab õde arsti korralduste kohaselt ning vastavalt patsiendi terviseseisundi raskusele ning tehtavatele toimingutele.

(2) Ravileht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 72. Ravilehe kanded

Ravilehele kantakse kellajaliselt järgmised andmed:
1) infusioonid, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
2) protseduurid, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
3) uuringud, märkides nimetuse, kuupäeva, ravi alustamise ja lõpetamise kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime;
4) ravimid, märkides ravimpreparaadi nimetuse, toimeaine nimetuse, ravi alustamise ja lõpetamise kuupäeva ning ravi määraja ees- ja perekonnanime.

6. jagu
Kiirabikaart

§ 73. Kiirabikaart

(1) Kiirabikaart on kiirabi osutamist tõendav dokument, mis vormistatakse iga väljakutse ja iga patsiendi kohta, kellele osutatakse kiirabiteenust.

(2) Kiirabikaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.

(3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb kiirabikaart ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 29 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.

§ 74. Kiirabikaardi säilitamine

(1) Kiirabikaardi esimene leht jääb kiirabibrigaadi pidajale (edaspidi kiirabiasutus). Kiirabikaardi koopia on saatekirjaks haiglale või väljavõtteks perearstile, patsiendile, korduvate väljakutsete puhul ka kiirabile.

(2) Kiirabiasutus säilitab kiirabikaardi vähemalt viie aasta jooksul.

(3) Kui kiirabi andmisele järgneb haiglaravi, säilitatakse kiirabikaardi koopia haiglas koos haiguslooga.

§ 75. Kiirabikaardi päise kanded

(1) Kiirabikaardi päise ossa kantakse kiirabi väljakutse registreerinud häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1) kiirabiasutuse nimetus;
2) kiirabikaardi number, mis koosneb kiirabibrigaadi numbrist, aastaarvu viimasest (või kahest viimasest) numbrist ja kiirabibrigaadi visiidi järjekorra numbrist (jooksvat numeratsiooni alustatakse aasta algusest numbrist üks);

(2) Kiirabikaardi päise ossa kantakse õnnetusteate vastu võtnud ja väljasõidukorraldust andvalt häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1) väljasõidu päev ja kuu araabia numbritega;
2) abivajaja asukoht;
3) häirekeskuse töötaja olukorra ja abivajaja seisundi esmase hinnangu kohane kiirabi väljakutse prioriteet: A, B, C, D, mis tähistab väljakutse raskusastet;
4) lühiandmed väljakutse põhjuse, kaebuste kohta;
5) tüüpjuhtumi nimetus sellekohase klassifikatsiooni kohaselt;
6) õnnetusteate edastanud isiku nimi, telefoninumber;
7) abivajaja ees- ja perekonnanimi;
8) abivajaja vanus;
9) abivajaja sugu;
10) kiirabibrigaadi liikmete perekonnanimed;
11) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
12) väljasõidu alguse kellaaeg;
13) sündmuskohale jõudmise kellaaeg;
14) sündmuskohalt lahkumise kellaaeg;
15) väljasõidu lõpetamise ja uueks väljasõiduks valmisoleku kellaaeg.

§ 76. Kiirabikaardi keskosa kanded

(1) Kiirabikaardi keskossa kantakse sündmuskohal täpsustatud patsiendi ja tema terviseseisundi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta või orienteeruv vanus;
3) sugu;
4) alalise elukoha aadress;
5) perearsti, kelle nimistusse patsient on registreeritud, ees- ja perekonnanimi;
6) kaebused, anamnees;
7) ravimid, mida patsient tarvitab regulaarselt või on eelnevalt tarvitanud, haiguse nimetus, mis on diagnoositud enne kiirabi väljasõitu;
8) patsiendiga kaasasolnud väärtesemed ja dokumendid;
9) teadvuse seisund ja hindamise kellaaeg: selge – on orienteeritud isikus, ajas, ruumis ja situatsioonis; desorienteeritud – ei ole orienteeritud kas isikus, ajas, ruumis või situatsioonis; äratatav – avab välisärritajale silmi; koomas – ei ole äratatav (välisärritajale ei ava silmi);
10) hingamise ja hingamisteede seisund ning hindamise kellaaeg: normaalne – hingamissagedus on eakohane, hingamisrütm ja rindkere liikumine normaalne; hüperventileeriv – hingamissagedus ja/või minutiventilatsioon on suurem normist; hüpoventileeriv – hingamissagedus on aeglasem ja/või minutiventilatsioon on väiksem normist; ei hinga – hingamine puudub; hoiab hingamisteed lahti – kontrollib hingamisteede toonust, hingamine on vaba; ei hoia hingamisteid lahti – ei kontrolli hingamisteede toonust, hingamine on takistatud;
11) pupillide suuruse, võrdsuse ja valgusele reageerimise seisund ning hindamise kellaaeg: normaalsed – pupillid tavalise suurusega; võrdsed, reageerivad valgusele normaalselt; kitsad – pupillid normaalsest kitsamad; laiad – pupillid normaalsest laiemad; parem pupill on väiksem kui vasak; parem pupill on suurem kui vasak;
12) numbriliste väärtustena mõõdetavad parameetrid ja mõõtmise kellaaeg: hingamissagedus, süstoolne vererõhk (mmHg), pulsisagedus minutis, temperatuur kehatüvelt (Celsiuse järgi), glükoosi sisaldus veres (mmol/l), vere hemoglobiini küllastuse protsent hapnikuga mõõdetuna pulssoksimeetriga;
13) naha värvuse, niiskuse, temperatuuri ja lööbelisuse seisund ning hindamise kellaaeg: normaalne – nahk on normaalse värvuse, temperatuuri ja niiskusega; soe – naha pind katsudes normaalsest soojem; jahe – naha pind katsudes normaalsest jahedam; niiske – naha pind katsudes niiske; kuiv – naha pind katsudes normaalsest kuivem; kahvatu – naha värvus visuaalsel vaatlusel normaalsest kahvatum; punetav – nahk visuaalsel vaatlusel punetav; lööve – naha pinda katab silmaga nähtav lööve;
14) südame rütmi seisund ja hindamise kellaaeg: regulaarne, ebaregulaarne;
15) kopsude seisund: normaalne – normaalse tugevusega hingamiskahin; nõrgem – hingamiskahin nõrgem vasakul ja/või paremal; räginad – kopsudes kuulda räginad; kiuned – kopsudes kuulda kiuned;
16) kõhu valu(likkuse), motoorika ja kuju hinnang ning hindamise kellaaeg: normaalne – kõht palpatsioonil pehme, valutu, kuulda normaalne peristaltika; valu ülakõhus – palpatsioonil valu(likkus) ülakõhus; valu keskkõhus – palpatsioonil valu(likkus) keskkõhus; valu alakõhus – palpatsioonil valu(likkus) alakõhus; valu paremal – palpatsioonil valu(likkus) kõhu paremal pool; valu vasakul – palpatsioonil valu(likkus) kõhu vasakul pool; pinges – palpeerides kõhulihased pinges; perit ärrit pos – peritoneaalärritusnähud positiivsed; peristaltika puudub – auskultatsioonil pole kuulda soolestiku motoorikat; peristaltika elavnenud – auskultatsioonil kuulda elavnenud soole motoorika; esilevõlvunud – palpatsioonil tunda ja vaatlusel näha ettevõlvunud kõht;
17) neuroloogiline seisund Glasgow’ kooma skaala järgi punktides hinnatuna ja hindamise kellaaeg: silmade avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3, arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6, lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2, puudub – 1);
18) vigastuse põhjus: liiklusvahend – vigastuse on põhjustanud liiklusvahend, peksmine, kukkumine madalamalt kui kaks meetrit, kukkumine kõrgemalt kui kaks meetrit, alajahtumine, külmumine, uppumine, löök, tulirelv, terariist, elektrivool, põletus, mürgistus, poomine;
19) vigastuse liik: murd, haav, marrastus, põrutus, lömastus, põletus, verevalum, verejooks;
20) vigastuse piirkond: pea, kael, rind, kõht, selg, käsi, vaagen, jalg;
21) trauma liik: liiklus, olme, töö, vägivald, suitsiid, sport;
22) trauma indeks Crossmanni järgi punktides: süstoolne vererõhk (mmHg) – 0 kuni 74, 75 kuni 85, 86 kuni 100, rohkem kui 100; pulss (korda/min) – kuni 50, 51 kuni 119, 120 ja rohkem; hingamine – normis, raskendatud/pindmine, vähem kui 10 ja vajab intubatsiooni; teadvus – normis, segane/rahutu, arusaamatud sõnad; penetreeriva vigastuse esinemine;
23) elektrokardiogrammi ja/või kardiomonitooringu leiu kirjeldus;
24) patsiendi anamnees, tema seisundi objektiivsete uurimisandmete põhjal diagnoositud haiguse nimetus RHK-10 järgi,
25) kiirabibrigaadi poolt patsiendile manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, manustamise viis, kogus vastavates ühikutes (mg, g, ml, mekv, TÜ);
26) patsiendile tehtud protseduurid;
27) elustamiskaardi number, kui toimus elustamiskatse;
28) patsiendi transpordiviis;
29) joobetunnused: alkoholi-, narkojoove, puuduvad.

(2) Kiirabikaardi keskossa kantakse väljasõidu lõpptulemus: patsient jäi sündmuskohale; patsient viidi haiglasse; kiirabivisiit annulleeriti enne sündmuskohale jõudmist; patsient suri kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul; patsient suri enne kiirabibrigaadi sündmuskohale jõudmist; patsient anti üle politseile, kainestusmajja; patsienti ei leitud.

(3) Kiirabikaardi keskossa tehakse sellekohane kanne patsiendi edasisest abist keeldumise kohta, mida kinnitab patsiendi allkiri.

(4) Kiirabibrigaadi juht kannab kiirabikaardi keskossa oma allkirja.

(5) Kiirabikaardi keskossa kantakse haigla ja osakonna nimetus, kuhu patsient üle antakse.

(6) Kiirabikaardi keskossa kantakse patsiendi haiglasse vastu võtnud tervishoiutöötaja nimi, mida kinnitab tema allkiri.

§ 77. Kiirabikaardi jalus ja selle kanded

(1) Kiirabikaardi jalus on teistest kiirabikaardi andmeväljadest eraldatud pideva joonega.

(2) Kiirabikaardi jalus koosneb vasakpoolsest, keskmisest ja parempoolsest andmeväljast.

(3) Kiirabikaardi jaluse vasakpoolne andmeväli sisaldab järgnevaid andmeid:
1) kiirabiasutuse nimetus ja aadress;
2) kiirabikaardi number;
3) kiirabikaardi vormistamise kuupäev;
4) patsiendi ees- ja perekonnanimi.

(4) Kiirabikaardi jaluse keskmine ja parempoolne osa vormistatakse haiglas, kuhu patsient üle antakse ja sellele kantakse järgmised andmed:
1) ravi kestus päevades;
2) haiglaravi tulemus;
3) lõplikult diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
4) hinnang kiirabi tegevusele;
5) kiirabikaarti kanded teinud haigla tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, allkiri ning kuupäev.

(5) Kiirabikaardi jalus tagastatakse kiirabiasutusele, kellele kuuluv kiirabibrigaad patsiendi haiglaravile üle andis.

7. jagu
Kiirabi elustamiskaart

§ 78. Kiirabi elustamiskaart

(1) Kiirabi elustamiskaart (edaspidi elustamiskaart) vormistatakse kiirabikaarti täiendava dokumendina väljasõidu käigus patsiendile tehtud elustamiskatse korral.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb elustamiskaart ühest lehest ja vormistatakse paberkandjal määruse lisas 30 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.

(3) Elustamiskaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.

(4) Patsiendi ühe elustamiskatse kohta vormistatakse üks elustamiskaart, olenemata elustamisel osalenud kiirabibrigaadide arvust.

§ 79. Elustamiskaardi säilitamine

Elustamiskaart jääb kiirabiasutusele ja säilitatakse vähemalt viie aasta jooksul. Koopia on järgneva haiglaravi korral teabeks haigla intensiivravi osakonnale ja säilitatakse koos patsiendi haiguslooga.

§ 80. Elustamiskaardi kanded

(1) Elustamiskaarti kantakse kiirabibrigaadi ja patsiendi järgmised andmed:
1) kiirabiasutuse nimetus;
2) elustamiskaardi number kiirabibrigaadi tehtud käesoleva aasta elustamiste jooksva numeratsiooni alusel;
3) väljasõidu kuupäev araabia numbritega;
4) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
5) väljasõidu alguse kellaaeg;
6) sündmuskohale jõudmise kellaaeg;
7) kiirabibrigaadi juhi nimi;
8) kiirabikaardi number;
9) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
10) patsiendi alalise elukoha aadress;
11) patsiendi isikukood, selle puudumise korral (orienteeruv) vanus;
12) patsiendi sugu;
13) eeldatav kliiniline diagnoos RHK-10 järgi, mis põhjustas kliinilise surma;
14) kaasuv haigus RHK-10 järgi.

(2) Elustamiskaarti kantakse sündmuskoha olukorra kirjeldus enne kiirabibrigaadi saabumist:
1) patsiendi asukoht: korter, avalik koht, töökoht, kiirabiauto, tervishoiuasutus, muu;
2) kiirabi väljasõidule eelnenud patsiendi kesknärvisüsteemi seisund Glasgow-Pittsburghi hindamisskaala (CPC-cerebral perfomance categories) järgi punktides hinnatuna: hea kesknärvisüsteemi funktsioon (1) – teadvusel, võimeline töötama ja elama normaalset elu, võib esineda vähene neuroloogiline defitsiit (mõõdukas düsfaasia, vähene hemiparees, minimaalne kraniaalnärvide kahjustus); mõõdukas kesknärvisüsteemi kahjustus (2) – teadvusel, võimeline töötama tingimustes ja osalise töökoormusega, on sõltumatu igapäevastes toimingutes (riietumine, sõitmine ühistranspordiga, toidu valmistamine), võivad esineda: hemipleegia, krambid, ataksia, düsartria, düsfaasia, mälu ja psüühikahäired; raske kesknärvisüsteemi kahjustus (3) – teadvusel, sõltub täielikult kõrvalabist, ajufunktsiooni häired varieeruvad alates rasketest mäluhäiretest ja dementsusest kuni halvatuseni (akineetiline mutism); kooma, vegetatiivne seisund (4) – teadvusetu, ei reageeri välisfaktoritele, puudub verbaalne või psühholoogiline vahekord väliskeskkonnaga; surnud (5) – diagnoositud ajusurm või surm üldtuntud kriteeriumite järgi;
3) kliinilise surma tuvastamine: tunnistajate juuresolekul, kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul, leiti surnuna;
4) kliinilise surma kellaaeg (eeldatav);
5) kliinilise surma põhjus (eeldatav): kardiaalne – südamerütmihäired, südameinfarkt, kopsuarteri trombemboolia; mittekardiaalne – trauma, uppumine, elektrilöök, hüpotermia, mürgistus, insult, hüpoksia, verejooks, allergia, väikelapse äkksurma sündroom;
6) aeg minutites vereringe seiskusest esmaste elustamisvõtete rakendamiseni;
7) elustamist alustanud isik: juhuslik abistaja, töökaaslane, sugulane, tervishoiutöötaja;
8) elustamisel kasutatud võtted: hingamine, südamemassaaž;
9) kommentaarid, hinnang tegevusele enne kiirabibrigaadi saabumist.

(3) Kiirabibrigaadi tegevuse kirjeldus:
1) aeg minutites vereringe seiskusest kvalifitseeritud elustamise alguseni;
2) patsiendi seisund kiirabibrigaadi saabumisel: nahavärvus – kahvatu, tsüanootiline; teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai; hingamine; hingamisteede refleksid; eelnevalt juhitaval hingamisel; palpeeritav pulss;
3) esmaselt diagnoositud/dokumenteeritud vereringeseiskuse vorm: asüstoolia, vatsakeste fibrillatsioon, pulsita ventrikulaarne tahhükardia, ebaefektiivne süstol;
4) kunstliku ventilatsiooni viis: suust suhu, taskumask, hingamiskott ja mask, trahhea intubatsioon, combitube, kõrimask, krikotüreotoomia (stoomia), hapnik;
5) esimese defibrillatsiooni kellaaeg, voltaaž (J), defibrillatsioonide arv araabia numbritega;
6) elektrokardiostimulatsioon: ei toimunud, nahakaudne, söögitorusisene;
7) südame massaaži liik: prekardiaalne löök, kaudne, otsene;
8) ravimite manustamise viis: intratrahheaalne, perifeerne veen, tsentraalne veen, intrakardiaalne, intraossaalne;
9) manustatud lahuste loetelu (ml): kolloid, NaCl 0,9%;
10) manustatud ravimite loetelu: adrenaliin (mg), adrenaliini algdoos (mg), atropiin (mg), lidokaiin (mg), NaHCO3 (mekv), magneesiumsulfaat (g), prokaiinamiid (g), kordaroon (mg), dopamiin (µg/kg/min), diasepaam (mg), relaksant, hormoon;
11) südametegevuse käivitanud tegevus: prekardiaalne löök, esmased elustamisvõtted, defibrillatsioon (J), kardiostimulatsioon, adrenaliin (mg);
12) elustamise tulemus: taastunud spontaanne vereringe ja teadvus; taastunud spontaanne vereringe – kestus rohkem kui 5 min, kestus vähem kui 5 min; efektita; surm enne haiglasse üleandmist;
13) kiirabibrigaadi elustamistegevuse algusest kulunud aeg minutites;
14) haiglasse saabumise kellaaeg ja haigla nimetus;
15) patsiendi terviseseisund haiglasse saabumisel: teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai; omahingamine, refleksid / motoorne rahutus; vererõhk;
16) elustamise käigus tekkinud tüsistus;
17) elustamise käigus tekkinud puudused/probleemid;
18) kiirabibrigaadi toimingute loetelu kronoloogilises järjekorras.

(4) Jaluse osa, millele kantakse patsiendi edasise saatuse kohta järgmised andmed:
1) patsiendi surma korral patoanatoomiline diagnoos;
2) patsiendi edasine saatus: suri haiglas, haiglast välja kirjutatud koju, hooldekodusse, mujale;
3) patsiendi kesknärvisüsteemi seisund hinnatuna Glasgow’-Pittsburghi hindamisskaala alusel;
4) elulemus.

8. jagu
Hambaravikaart

§ 81. Hambaravikaart

(1) Hambaravikaart vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele hambaravi osutatakse.

(2) Hambaravikaart vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt

§ 82. Hambaravikaardi säilitamine

Hambaravikaart säilitatakse vähemalt 110 aasta möödumiseni patsiendi sünnist.

§ 83. Hambaravikaardi kanded

(1) Hambaravikaarti kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus;
2) tervishoiuasutuse aadress;
3) tervishoiuasutuse telefoninumber;
4) tegevusloa number;
5) hambaarsti ees- ja perekonnanimi;
6) hambaarsti registreerimistõendi number.

(2) Hambaravikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) alalise elukoha, vajadusel passijärgse elukoha aadress;
4) telefoninumber, võimalusel e-posti aadress;
5) lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või töökoha nimetus;
6) töötava patsiendi puhul kantakse dokumenti töö- ja ametikoha nimetus;
7) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
8) Eesti Haigekassa liikmekaardi number;
9) lisateave, mille kandmist dokumenti peab hambaarst oluliseks.

(3) Hambaravikaarti kantakse anamneesi järgmised andmed:
1) üldanamnees, patsiendi üldine terviseseisund;
2) suu- ja hammaskonna anamnees, suuõõne seisund.

(4) Hambaravikaarti tehakse kanne objektiivse uuringu, vaatluse, palpatsiooni kohta.

(5) Hambaravikaarti tehakse kanne ravi vajaduse koha: limaskest, hambahaiguste ennetamine, proteesid, hambumuse füsioloogia, kirurgia, ortodontia, röntgenuuringud, mudelid, konsultatsioon.

(6) Hambaravikaarti kantakse tabelina hammaste karioloogiline staatus, milles kajastub iga hamba seisund.

(7) Hambaravikaarti tehakse kanne parodondi ravi vajaduse kohta: CPI – 0, 2, 3, 4, kus 0 – veritsus; 2 – igemetasku kuni 3 mm; 3 – igemetasku kuni 4–5 mm; 4 – igemetasku 6 mm või enam.

(8) Hambaravikaardis kasutatavate hammaste staatusmärgid on järgmised:
1) [ ] – terve hammas (väli puhas);
2) - – suhu lõikumata hammas;
3) = – sünnipäraselt puuduv hammas;
4) X – eemaldatud hammas;
5) 0 – suhu lõikuv hammas;
6) Pt – juurepõletik;
7) JT – juuretäidis;
8) C – kaaries;
9) R – hambajuur.

(9) Hambaravikaardis kasutatakse järgmist hambapindade numeratsiooni:
1) 1 – oklusaalne pind, fronthammastel foramen caecum ja lõikeserv;
2) 2 – mediaalne pind;
3) 3 – vestibulaarne, labiaalne, bukaalne pind;
4) 4 – distaalne pind;
5) 5 – palatinaalne, lingvaalne pind;
6) 6 – hambakaela piirkond;
7) 7 – hamba juure pind;
8) kr – ülesehitus.

(10) Hambaravikaardis kasutatavad lühendite märgistused materjalide kohta on järgmised:
1) A – amalgaam;
2) K – komposiit;
3) KI – klaasionomeer;
4) Ko – kompomeer;
5) AT – ajutine täidis.

(11) Hambaravikaardis kasutatavad proteetika lühendite märgistused on järgmised:
1) Kr – kroon;
2) MkKr – metallokeraamiline kroon;
3) TH – tihvthammas;
4) IMP – implantaat;
5) F – fassett.

(12) Hambaravikaardi päeviku ossa kantakse:
1) vastuvõtu kuupäev;
2) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
3) raviplaan;
4) tehtud ravi;
5) lisateave.

9. jagu
Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri ja vastus

§ 84. Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri

(1) Elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekirja (edaspidi saatekiri) vormistab arst elupuhuse patomorfoloogilise uuringu (edaspidi uuring) tellimiseks raku- ja koematerjali (edaspidi uuringumaterjal) juurde.

(2) Saatekiri vormistatakse uuringut telliva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.

(3) Käesoleva määruse tähenduses on uuringud järgmised:
1) tsütoloogiline;
2) tsütoloogiline günekoloogiline (PAP);
3) histoloogiline.

(4) Uuringumaterjalile lisatakse märgis, millele kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi isikuandmed;
2) arsti ees- ja perekonnanimi;
3) tervishoiuasutuse nimetus ja aadress.

§ 85. Saatekirja kanded

(1) Saatekirjale kantakse uuringu tegija järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus ja
2) aadress.

(2) Saatekirjale kantakse uuringu tellija järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus ja aadress;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3) arsti ees- ja perekonnanimi,
4) arsti registreerimistõendi number,
5) arsti telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress.

(3) Saatekirjale kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) sugu;
3) vanus;
4) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
6) Eesti Haigekassa liikmekaardi number.

(4) Saatekirjale kantakse järgmised andmed:
1) uuringu nimetus ja eesmärk ning kiiruuringu vajaduse korral ka opereerinud arsti ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;
2) kliiniliselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
3) haiguse lühianamnees;
4) varasemate uuringute tulemused, nende tegemise koht ja aeg;
5) uuringumaterjali võtmise koht, meetod ja aeg, operatsiooni nimetus;
6) uuringumaterjali fikseerimise viis: 10%-line formaliin, erifiksaator, fikseerimata;
7) vormistamise kuupäev;
8) arsti allkiri.

§ 86. Uuringu vastus

(1) Uuringu vastuse vormistab patoloog uuringu tulemuste kohta.

(2) Uuringu vastus vormistatakse uuringut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.

(3) Uuringu vastus edastatakse uuringu tellinud tervishoiuasutusele või perearstile.

§ 87. Uuringu vastuse säilitamine

Uuringu tellija säilitab uuringu vastuse koos patsiendi haigusloo või tervisekaardiga. Uuringu tegija säilitab uuringu vastuse koopia ja sellekohased koeproovid (parafiinplokid) vähemalt 30 aastat.

§ 88. Uuringu vastuse kanded

(1) Uuringu vastusele kantakse järgmised andmed:
1) uuringu tellinud tervishoiuasutuse nimetus, tegevusloa number, aadress, arsti ees- ja perekonnanimi;
2) patsiendi ees- ja perekonnanimi ning isikukood;
3) uuritava koematerjali või operatsioonipreparaadi makroskoopiline kirjeldus;
4) uuritava raku- ja koematerjali mikroskoopiline kirjeldus;
5) vajadusel patoloogi soovitused haiguse kulu prognoosi, diferentsiaaldiagnoosi ja lisauuringute kohta;
6) patomorfoloogiline lõppdiagnoos;
7) uuringu kuupäev;
8) patoloogi ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

10. jagu
Patoanatoomilise lahangu saatekiri, protokoll ja protokolli väljavõte

§ 89. Patoanatoomilise lahangu saatekiri

(1) Patoanatoomilise lahangu (edaspidi lahang) saatekirja vormistab surnu lahangut telliv arst.

(2) Lahangu saatekiri vormistatakse lahangut telliva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.

(3) Kui arst saadab surnu hoiule patoloogiaosakonna surnukambrisse lahangut tellimata, vormistab ta samuti määruse § 91 sätestatud nõuete kohase saatekirja, millele teeb täiendavad kanded hoiule saatmise ning arstliku surmatõendi vormistamise kohta, märkides numbri, väljastamise kuupäeva ja sellele kantud teksti.

§ 90. Lahangu saatekirja säilitamine

Lahangu saatekiri säilitatakse koos lahangu protokolliga.

§ 91. Lahangu saatekirja kanded

Lahangu saatekirjale kantakse järgmised andmed:
1) surnu ees- ja perekonnanimi;
2) surnu isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) surma kuupäev ja kellaaeg;
4) surmakoht;
5) surma põhjus;
6) lahangut telliva tervishoiuasutuse nimetus ja tegevusloa number;
7) arsti ees- ja perekonnanimi;
8) haiglasse saabumise kuupäev;
9) haigusloo number;
10) arsti otsus surnu saatmiseks: patoanatoomilisele lahangule või kohtuarstlikule lahangule;
11) surnuga kaasasolevad esemed, raha, dokumendid;
12) saatekirja vormistaja ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ning allkiri.

§ 92. Lahangu protokoll

(1) Lahangu protokolli vormistab lahangu teinud patoloog.

(2) Lahangu protokoll vormistatakse lahangut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.

§ 93. Lahangu protokolli säilitamine

Lahangu tegija säilitab lahangu protokolli ja sellekohased koeproovid (parafiinplokid) vähemalt 30 aastat.

§ 94. Lahangu protokolli kanded

Lahangu protokolli tehakse järgmised kanded:
1) lahangu number lahangut tegeva tervishoiuasutuse patoloogiaosakonna numeratsiooni alusel;
2) lahangu tegemise kuupäev;
3) lahangu teinud patoloogi ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
4) surnu isikuandmed;
5) surmakuupäev;
6) haiglas viibitud päevade arv;
7) kui lahangu tellija on haigla, märgitakse haigla aadress, tegevusloa number ja osakonna nimetus, haigusloo number, arsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
8) kui lahangu tellija on perearst, märgitakse tema postiaadress, ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number.
9) kliiniline diagnoos ja kood RHK-10 järgi;
10) lahanguleiu kirjeldus;
11) skeemid, fotod;
12) haiguslikult muutunud elundite histoloogilise uuringu kirjeldus;
13) lisauuringute andmed;
14) patoanatoomiline diagnoos ja kood RHK-10 järgi: põhihaigus, põhihaiguse tüsistused, kaasuvad haigused;
15) patoanatoomiline epikriis: haiguse kulu lühikokkuvõte, otsene surmapõhjus, ravitüsistused, kliinilise ja lahangudiagnoosi võrdlev hinnang;
16) lahangu tegija vormistatud arstliku surmatõendi number, väljastamise kuupäev ja sellele kantud tekst;
17) protokolli vormistamise kuupäev;
18) patoloogi allkiri.

§ 95. Lahangu protokolli väljavõte

(1) Lahangu protokolli väljavõtte vormistab lahangu teinud patoloog lahangu protokolli põhjal.

(2) Lahangu protokolli väljavõte vormistatakse lahangut tegeva tervishoiuasutuse valitud vormi kohaselt.

(3) Lahangu protokolli väljavõte edastatakse lahangu tellinud tervishoiuasutusele või perearstile, surnu lahangule saatnud tervishoiuteenuse osutajale.

§ 96. Lahangu protokolli väljavõtte säilitamine

Lahangu tellija säilitab lahangu protokolli väljavõtte koos surnu haigusloo või tervisekaardiga.

§ 97. Lahangu protokolli väljavõtte kanded

Lahangu protokolli väljavõttesse kantakse järgmised andmed:
1) patoanatoomiline diagnoos ja kood RHK-10 järgi: põhihaigus, põhihaiguse tüsistused, kaasuvad haigused;
2) patoanatoomiline epikriis: haiguse kulu lühikokkuvõte, otsene surmapõhjus, ravitüsistused, kliinilise ja lahangudiagnoosi võrdlev hinnang;
3) arstliku surmatõendi number ja vormistamise kuupäev;
4) lahangu tegemise kuupäev;
5) lahangu teinud patoloogi ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri.

11. jagu
Koduõenduskaart

§ 98. Koduõenduskaart

Koduõenduskaart on patsiendile koduõendus-hooldusteenuse (edaspidi koduõendusteenuse) osutamist tõendav dokument, mille vormistab õde sellekohase teenuse osutamisel. Koduõenduskaart vormistatakse koduõendusteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 99. Koduõenduskaardi säilitamine

Koduõenduskaarti säilitatakse vähemalt 5 aastat pärast viimase kande tegemist.

§ 100. Koduõenduskaardi kanded

(1) Koduõenduskaarti kantakse koduõendusteenuse osutaja kohta järgmised andmed:
1) tervishoiuasutuse nimetus ja aadress;
2) tervishoiuasutuse tegevusloa number;
3) tervishoiuasutuse telefoninumber ja võimalusel faksi number ning e-posti aadress.

(2) Koduõenduskaarti kantakse patsiendi kohta järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) sünnipäev, -kuu ja -aasta;
3) isikukood;
4) alalise elukoha aadress;
5) telefoninumber;
6) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress;
7) kontaktisiku elukoha aadress;
8) patsiendi kindlustatuna arvele võtnud Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna nimetus ja kood;
9) Eesti Haigekassa liikmekaardi number; riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus;
10) patsiendi perearsti ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel faksi number ning e-posti aadress;
11) patsiendile eriarstiabi osutanud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja võimalusel faksi number ning e-posti aadress;
12) sotsiaalhoolekande teenust osutava asutuse nimetus ja aadress;
13) sotsiaalhoolekande teenust osutava asutuse telefoninumber ja võimalusel faksi number ning e-posti aadress;
14) sotsiaaltöötaja ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;
15) sotsiaalhooldaja ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber;
16) lisateave patsiendist, mille kandmist koduõenduskaarti õde peab oluliseks.

(3) Koduõenduskaarti kantakse koduõendusteenuse käigus sooritatavad tegevused, raviprotseduurid ja laboriuuringud (edaspidi õe poolt sooritatud tegevused) vastavalt sotsiaalministri 10. jaanuari 2002. a määruse nr 11 «Iseseisvalt osutatavate õendusabi tervishoiuteenuste loetelu» paragrahvi 5 lõigetes 2–7 olevale loetelule.

(4) Koduõenduskaarti kantakse õe poolt sooritatud tegevuste kohta järgmised andmed:
1) kande tegemise kuupäev ja asjakohastel juhtudel kellaaeg;
2) tegevuse nimetus;
3) õe ees- ja perekonnanimi ning allkiri;
4) õe registreerimistõendi number.

(5) Koduõenduskaarti kantav õendusanamnees peab sisaldama vähemalt järgmiseid andmeid:
1) koduõendusteenuse osutamise alus: saatekiri või patsiendipoolne pöördumine;
2) arsti visiidi vajadus.

(6) Õendusanamneesi võib teha kandeid patsiendi terviseseisundi ja elamistoimingute kohta, mille kajastamist õde peab oluliseks.

12. jagu
Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte 

§ 101. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte

(1) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse iga patsiendi kohta, kelle geriaatrilist seisundit hinnatakse.

(2) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse määruse lisas 31 toodud vormi kohaselt.

§ 102. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte säilitamine

Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte säilitatakse elektroonselt geriaatriameeskonna andmebaasis vähemalt 30 aastat. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte koopia paberkandjal säilitatakse koos haigusloo või tervisekaardiga.

§ 103. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte kanded

Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõttele kantakse järgmised andmed:
1) tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Tervishoiuameti poolt väljastatud tervishoiuasutuse kood;
2) tervishoiuasutuse aadress, posti sihtnumber, linn/vald, maakond;
3) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
4) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta;
5) registreerimisnumber, mis on patsiendi seisundi hindamise (RAI) number;
6) põhiprobleemide kirjeldus arsti, õe ja sotsiaaltöötaja poolt;
7) geriaatriameeskonna kokkuvõte peamistest lahendamist vajavatest probleemidest;
8) sekkumise ressursid ja piirangud;
9) edasise tegevuse eesmärgid ja plaan;
10) järgmise hindamise vajadus;
11) geriaatrilise seisundi kokkuvõtte tegemise kuupäev;
12) geriaatriameeskonna liikmete nimed, ametid ja allkirjad.

13. jagu
Ehhokardiograafilise uuringu protokoll

§ 104. Ehhokardiograafilise uuringu protokoll

(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse trükituna eesti keeles iga patsiendi kohta, kellele vastav uuring teostatakse. On lubatud kasutada mõõtmiste üldaktsepteeritud ingliskeelseid lühendeid.

(2) Uuringu pildiline materjal (kõik mõõdetavad ja uuritavad struktuurid) salvestatakse elektrooniliselt või videolindile. Salvestamisel videolindile videolindid nummerdatakse ja uuringu protokolli tehakse viide uuringu salvestuse asukoha kohta videolindil.

(3) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 105. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli säilitamine

Ehhokardiograafilise uuringu protokoll koos pildilise materjali salvestusega säilitatakse vähemalt viisteist aastat. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli koopia säilitatakse haigusloo või tervisekaardi vahel.

§ 106. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kanded

(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse tervishoiuasutuse järgmised andmed:

1) tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Tervishoiuameti poolt väljastatud tervishoiuasutuse kood;

2) tervishoiuasutuse aadress, posti sihtnumber, linn/vald, maakond;

3) tervishoiuasutuse telefon ja e-posti aadress;

4) ehhokardiograafilise uuringu number vastavalt tervishoiuteenuse osutaja poolt kehtestatud numeratsioonile.

(2) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu maht:
1) täismahus uuring (sisaldab endas kõikide südameõõnte, klappide ja suurte veresoonte uurimist mitmetes vaadetes 1-dimensionaalsel (1D e. M-mode), 2-dimensionaalsel (2D), spektraal-Doppler (PW, CW) ja värvi- Doppler-meetodil ning neile hinnangu andmist nii strukturaalsest kui ka funktsionaalsest aspektist);
2) osalise mahuga uuring – fokusseeritud uuring (korduv uuring peale täismahus uuringu tegemist mingi ühe üht südame struktuuri puudutava kliinilise küsimuse lahendamiseks), tehniliselt limiteeritud uuring (uuringu maht on oluliselt piiratud väga halva nähtavuse tõttu);
3) spetsialiseeritud ja komplitseeritud ehhokardiograafiline uuring – komplitseeritud täismahus transtorakaalne uuring, transösofageaalne ehhokardiograafia, stress-ehhokardiograafia, kontrast-ehhokardiograafia, loote ehhokardiograafia, intraoperatiivne ehhokardiograafia, invasiivsete protseduuride ehhokardiograafiline monitooring, intravaskulaarne ultraheli-uuring, kudede värvi-Doppler uuringud (vasaku vatsakese funktsiooni segmentaarne analüüs «deformation imaging»).

(3) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse patsiendi järgmised andmed:
1) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood, selle puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta;
3) vanus;
4) sugu;
5) pikkus;
6) kaal;
7) süstoolne ja diastoolne vererõhk;
8) südamerütm, selle sagedus, intraventrikulaarsete juhtehäirete olemasolu;
9) uuringu näidustus;
10) suunava arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number.

(4) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised uuringu andmed:
1) interpreteeriva arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number;
2) uuringu kuupäev: skännimise ja interpreteerimise kuupäev;
3) salvestamise koordinaadid: ambulatoorne, haiglahaige, uuring teostati intensiivravipalatis;
4) hinnang uuringu tehnilisele kvaliteedile: hea, suboptimaalne, halb.

(5) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku 1- ja 2-dimensionaalse uuringu korral kõikide südamestruktuuride ja mõnede ekstrakardiaalsete struktuuride uurimise tulemused standardprojektsioonides:
1) uuritavad struktuurid: vasak vatsake, parem vatsake, vasak koda, parem koda, aordiklapp, pulmonaalklapp, mitraalklapp, trikuspidaalklapp, astsendeeruva aordi algusosa, aordikaar, destsendeeruva aordi algusosa, pulmonaalarteri tüvi ja proksimaalsed harud, alumine õõnesveen, maksaveen, perikard;
2) standartsed 2-dimensionaalsed (2D) projektsioonid: parasternaalne pikitelg, parasternaalne lühike telg vasakust vatsakesest (basaalne e. mitraalklapi tase, papillaarlihaste tase, vajadusel apikaalne tase), parasternaalne lühike telg aordiklapi tasemel, parema vatsakese sissevoolu projektsioon, pulmonaalarteri parasternaalne pikitelg (aordiklapi lühike telg), apikaalne 4-kambri projektsioon, apikaalne 2-kambri projektsioon, apikaalne pikitelg e. 3-kambri projektsioon, apikaalne 5-kambri projektsioon, subkostaalne 4-kambri projektsioon, vajadusel subkostaalne lühike telg, subkostaalne alumise õõnesveeni/maksaveeni projektsioon, vajadusel suprasternaalne projektsioon.

(6) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku Doppler-uuringu korral kõikide normaalsete ja patoloogiliste südamesiseste voolude spektraal- Doppler- ja värvi-Doppler analüüside andmed:
1) kõiki 4 südameklappi läbiva voolu spekter igal klapil, regurgitatsiooni hindamine vähemalt 2 projektsioonis värvi-Doppleriga (v.a. pulmonaalklapp);
2) aordi stenoosi raskusastme hindamiseks peab kiireimat voolu püüdma multiipelsetest anduri positsioonidest (apikaalsest, suprasternaalsest ja paremast parasternaalsest);
3) trikuspidaalregurgitatsiooni spekter parema vatsakese süstoole rõhu hindamiseks;
4) värvi-Doppler kodade ja vatsakeste vaheseina defektide skriinimisel;
5) vasaku vatsakese väljavoolu trakti kiirus pulss-Doppleriga;
6) vasaku vatsakese sissevoolutrakti pulss-Doppler ja mitraalklapi fibroosrõnga pulss-Doppler vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni hindamiseks;
7) voolude kiiruse–aja integraal (VTI) ja vajadusel maksaveenide ning pulmonaalveeni voolu spektrid.

(7) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised 2-D või M-mode mõõtmised:
1) vasaku vatsakese seesmine dimensioon, (maht) diastoli lõpus;
2) vasaku  vatsakese seesmine dimensioon, (maht) süstoli lõpus;
3) vatsakeste vaheseina ja vasaku vatsakese posterioorse seina paksus diastolis, soovituslik on vasaku vatsakese massi arvutamine;
4) vasaku vatsakese funktsioon: üldine süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon soovitavalt Simpsoni järgi, suboptimaalse nähtavuse korral visuaalne hinnang) ja regionaalse seina liikumise (segmentaarse süstoolse funktsiooni) hinnang;
5) vasaku koja läbimõõt parasternaalses pikiteljes ja kodade dimensioonid 4-kambri projektsioonis;
6) aorditüve läbimõõt;
7) parema vatsakese väljavoolutrakti läbimõõt (dilatatsiooni korral ka sissevoolutrakti läbimõõt).

(8) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised Doppler- uuringute andmed:
1) valvulaarse stenoosi raskusastme hindamine (transvalvulaarse gradiendi ja klapiava pindala alusel);
2) subvalvulaarse stenoosi raskusastme hindamine (subvalvulaarne gradient);
3) valvulaarse regurgitatsiooni hindamine (semikvantitatiivsed kirjeldavad näitajad, soovitavalt lisaks kvantitatiivsed mõõtmised);
4) klapiproteeside funktsiooni hindamine (transvalvulaarne gradient (keskmine), lisaks soovitav arvutada efektiivne ava pindala), regurgitatsiooni kirjeldus;
5) südame šuntide raskusastme hindamine (defekti diameetri mõõtmine, lisaks soovitavalt Qp:Qs suhte arvutamine);
6) vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni hinnang (mitraalvoolu hinnang PW-Doppleri järgi ja mitraalklapi fibroosrõnga liikumise hinnang PW-Doppleri järgi).

(9) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse laste täismahus ehhokardiograafilise uuringu korral järgmiste struktuuride kirjeldused ja loetletud mõõtmised:
1) aort: lähe; aordikaar, selle asetsus; alanev aort (aordikoarktatsiooni väljalülitamine); aordi läbimõõdud: klapi tasand, bulbus, ülenev aort; klapp – hõlmade arv, Doppler-vool, avatud klapi planimeetria; koronaaride lähe;
2) vasak koda: suurus (M-mode parasternaalses pikiteljes), vasaku koja/aordi läbimõõdu suhe; suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet); kopsuveenide suubumine;
3) mitraalklapp: hõlmade kirjeldus, vool süstolis ja diastolis; kui regurgitatsioon olemas, siis selle ulatus, planimeetria;
4) papillaarlihased: asend;
5) vasak vatsake: kuju 4-kambri projektsioonis, FS, EF, löögimaht, minutimaht – Teicholzi või Simpsoni järgi; seinte paksus diastolis (vahesein, tagasein);
6) vatsakeste vahesein: intaktsus; defekti(de) olemasolul: defekti lokalisatsioon, läbimõõt, šundi suund, gradient, Qp:Qs suhe, arvutuslik parema vatsakese rõhk;
7) kopsuarter: lähe; läbimõõdud: klapi tasand, tüvi, harud; Doppler-vool; DAP-i olemasolul selle läbimõõt (võimalusel kopsuarterisse suubumisel); šundivoolu suund, gradient; arvutuslik rõhk pulmonaalringes;
8) parem vatsake: eesseina paksus; hinnang suurusele 4-kambri projektsioonis võrreldes vasaku vatsakesega; läbimõõt diastolis;
9) trikuspidaalklapp: asetus; hõlmade kirjeldus; vool diastolis ja süstolis; regurgitatsiooni ulatus, gradient; arvutuslik parema vatsakese rõhk;
10) kodade vahesein: intaktsus; FO olemasolu; defektide olemasolul: defekti lokalisatsioon, šundi läbimõõt, suund, Qp:Qs suhe;
11) parem koda: suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet); õõnesveenide suubumine;
12) perikard;
13) maksaveenide täitumus.

(10) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu kokkuvõte:
1) ülevaate uuringu tulemustest, sisaldades asjasse puutuvaid nii positiivseid kui ka negatiivseid leide;
2) kvantitatiivsed andmed;
3) vastused saatva arsti poolt püstitatud küsimusele;
4) patoloogiline leid, selle raskusaste (kerge, keskmine, raske);
5) võrdlus varasema leiuga, kui salvestus varasema leiuga on olemas;
6) arsti allkiri.

4. peatükk
RAKENDUSSÄTE

§ 107. Määruse jõustumine

Määrus jõustub üldises korras.



 

Lisa 13164054 Lisa 1

Lisa 13164040 Lisa 2

Lisa 13164033 Lisa 3

Lisa 13164056 Lisa 4

Lisa 13164060 Lisa 5

Lisa 13164042 Lisa 6

Lisa 13164022 Lisa 7

Lisa 13164034 Lisa 8

Lisa 13164044 Lisa 9

Lisa 13164062 Lisa 10

Lisa 13164024 Lisa 11

Lisa 13164065 Lisa 12

Lisa 13164026 Lisa 13

Lisa 13164067 Lisa 14

Lisa 13164029 Lisa 15

Lisa 13164030 Lisa 16

Lisa 13164047 Lisa 17

Lisa 13164068 Lisa 18

Lisa 13164075 Lisa 19

Lisa 13164078 Lisa 20

Lisa 13164011 Lisa 21

Lisa 13164037 Lisa 22

Lisa 13164049 Lisa 23

Lisa 13164012 Lisa 24

Lisa 13164050 Lisa 25

Lisa 13164038 Lisa 26

Lisa 13164057 Lisa 27

Lisa 13164013 Lisa 28

Lisa 13164016 Lisa 29

Lisa 13164036 Lisa 30

Lisa 13164058 Lisa 31

← Tagasi | Üles ↑

https://www.riigiteataja.ee/otsingu_soovitused.json