Teksti suurus:

Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid

Väljaandja:Sotsiaalminister
Akti liik:määrus
Teksti liik:algtekst-terviktekst
Redaktsiooni jõustumise kp:23.03.2003
Redaktsiooni kehtivuse lõpp:09.04.2005
Avaldamismärge:RTL 2003, 37, 540

Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid

Vastu võetud 13.03.2003 nr 45

Määrus kehtestatakse «Riikliku pensionikindlustuse seaduse» (RT I 2001, 100, 648; 2002, 53, 336 ja 338; 61, 375; 2003, 20, 116) § 16 lõike 11 alusel kooskõlas «Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadusega» (RT I 1999, 16, 273; 2002, 39, 245; 61, 375) ja «Ravikindlustuse seadusega» (RT I 2002, 62, 377; 2003, 20, 116).

§ 1. Reguleerimisala

Määrusega kehtestatakse arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja arstliku ekspertiisi taotluse vorm (lisatud).

§ 2. Püsiva töövõimetuse tuvastamiseks vajalikud dokumendid

Püsiva töövõimetuse põhjuse tuvastamiseks on vajalikud järgmised dokumendid:
1) töövigastuse korral – tööõnnetuse raport;
2) kutsehaiguse korral – kutsehaiguse raport või töötervishoiuarsti teatis;
3) kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud vigastuse või sellega seotud haiguse korral – kaitseväe arstliku komisjoni tõend;
4) vigastuse või haigestumise korral tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel – meditsiiniline dokument, millest nähtub põhjuslik seos tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii ja vigastuse või haigestumise vahel;
5) vigastuse või haigestumise korral liiklusõnnetuse tagajärjel – liikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta;
6) vigastuse või haigestumise korral vägivallakuriteo tagajärjel – eeluurimisasutuse tõend kriminaalasja kohta.

§ 3. Lisakulude tuvastamine hoolekande- või tervishoiuasutuses

Kui inimene kasutab hoolekande- või tervishoiuasutuses ööpäevaringse hooldamise, ööpäevaringse tugevdatud toetusega hooldamise või ööpäevaringse tugevdatud järelevalvega hooldamise teenust, kinnitatakse puudest põhjustatud lisakulutused hoolekande- või tervishoiuasutuse teatisega.

§ 4. Varasema määruse kehtetuks tunnistamine

Sotsiaalministri 14. jaanuari 2002. a määrus nr 14 «Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid»  (RTL 2002, 14, 181; 115, 1662) tunnistatakse kehtetuks.

§ 5. Rakendussäte

Paragrahvis 4 nimetatud määrusega kehtestatud arstliku ekspertiisi taotluse vormi kohaselt täidetud taotlusi võtavad arstliku ekspertiisi komisjonid vastu 1. juunini 2003. a.

Minister Siiri OVIIR

Kantsler Maarja MÄNDMAA

Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 «Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid»
lisa
Ekspertiisitoimik nr
Ekspertiisitaotlus esitatud (saadetud)  «_____»__________________ 200__a
(täidab ekspertiisi tegija)

ARSTLIKU EKSPERTIISI TAOTLUS

1. Ekspertiisi eesmärk (märkida taotletav «X»-ga, mittetaotletav «O»-ga, täites kõik ruudud; kirjutada nõutav ajavahemik ja põhjus)

püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine, sh tagasiulatuvalt ajavahemikus: ____________________
püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine vanaduspensioniealisele või nooremale kui 16-aastasele isikule; põhjus: ____________________________________________
haiguslehel ravi jätkamise otsustamine
puude tuvastamine ja puude raskusastme määramine
lapsinvaliidsuse tuvastamine tagasiulatuvalt ajavahemikus      _________________________________________________________

2. Isikuandmed

Eesnimi

Perekonnanimi

Vanus

Isikukood

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Elukoht

______________

 (maakond, linn/vald)

 

______________________________

(tänav/küla, maja ja krt nr)

 

_  _  _  _  _ 

(postiindeks)

Telefonid

E-post

Olen teadlik ekspertiisi taotlemise eesmärgist, kinnitan isikuandmete õigsuse ja olen nõus minu isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete, töötlemise ja töötlemiseks edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik minu püsiva töövõimetuse või puude tuvastamiseks või puude tuvastamisele eelneva rehabilitatsiooniplaani koostamiseks.

 

Isiku (või tema seadusjärgse esindaja _______________) allkiri___________
  (ees- ja perekonnanimi)  
3. Käesoleval ajal isik töötab ei tööta õpib
  on vanaduspensionil _______ ( muu)  

4. Haridus  (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)

kõrgharidus keskharidus keskeriharidus
kutseharidus põhiharidus algharidus
hariduseta    

5. Haridustee (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)

Ajavahemik Õppeasutus Eriala ja kvalifikatsioon
     
     

6. Töökogemus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise korral)

Ajavahemik Töökoht ja amet
   
   

7. Varem määratud invaliidsusgrupp, töövõime kaotuse protsent või puude raskusaste (invaliidsusgrupp ja töövõime kaotuse protsent märgitakse ainult püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)

  Esmakordselt määratud (aasta) Viimati määratud (kuupäev ja ajavahemik) Kelle poolt määratud Põhjus
Invaliidsusgrupp        
I        
II        
III        
Töövõime kaotus _________%
       
Puude raskusaste        
keskmine        
raske        
sügav        

8. Diagnoosid (tähtsuse järjekorras)

Kood RHK-10 järgi Kliiniline diagnoos
   

 

9. Praegused vaevused _______________________________________________________________

10. Haiguse kulg (eriti tähtsad epikriisid ja konsiiliumide otsused lisada koopiana) _______________________________________________________________

10.1. Teavitamine (punkt täidetakse, kui isikul on psühhiaatriline haigus)

Kas ekspertiisi otsuse põhjenduses isikule antav teave ekspertiisi tegemisel kindlaks tehtud asjaolude kohta võib osutuda kahjulikuks tema vaimsele tervisele või teiste isikute julgeolekule

jah

ei

11. Senine ja praegune ravi _______________________________________________________________

12. Objektiivne leid _______________________________________________________________

13. Viimase läbivaatuse kuupäev ___________________________________

14. Nimetatud haigustega seotud uuringute andmed (vajadusel koopiana)

_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

15. Patsient on alates ______________________________minu juures ravil

Külastuste sagedus mitu korda kuus kord kuus
  kord kvartalis harvem

16. Külastuste sagedus teiste arstide juurde (eriala, külastuste sagedus)

Eriala Mitu korda kuus Kord kuus Kord kvartalis Harvem
         

 

17. Ajutine töövõimetus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)

on praegu ajutiselt töövõimetu ei jah, alates ________ (kuupäev),

kliiniline diagnoos _______________________________________________

18. Ajutine töövõimetus viimase 12 kuu jooksul (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)

Päevade arv Kliiniline diagnoos
   

19. Patsienti kindlustava haigekassa piirkondlik osakond ______________

20. Kas on loota funktsioonivõime paranemist ei jah

mille alusel_____________________________________________________


21. Töö iseloom (täidetakse küsitluse alusel püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral):

vaimne füüsiline

Lisada täpsem kirjeldus (vaimne pinge, kontsentreerumise, kiire reaktsiooni vajadus; inimestega suhtlemise vajadus; füüsilise koormuse raskus; koormuse eriliigid – sundasend, ronimine, trepil käimine, seismine; töökeskkonna tingimused jms)

___________________________________________________________
___________________________________________________________


22. Isik tuleb tööga toime (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral): 

  hästi  
  rahuldavalt Põhjus_________________________________________
  ei tule toime Põhjus_________________________________________

23. Isik soovib jätkata tööd (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral) 

 

endistes tingimustes

 

kergemates tingimustes

 

eritingimustes

 

kodus

 

minna teisele tööle

 

ei soovi töötada

 

muu _______________________________________________________

24. Terviseseisundist tingitud kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus (märkida «X»-ga), mis esineb abivahendi(te) kasutamisele vaatamata (täidetakse 18-aastaste ja vanemate isikute puude raskusastme määramise taotlemise korral) – arvestada liikumist kodus ja väljaspool kodu; hinnata arusaamist informatsioonist; suhtlemis- ja käitumisoskust; probleemide lahendamise oskust; mälu, tähelepanu ja kontsentreerumist jms.

Tegevus vähemalt kord nädalas igal
ööpäeval
ööpäeva-
ringselt
ei vaja
Hügieenitoimingud        
Söömine        
Riietumine        
Liikumine        
Suhtlemine (vajab viipekeele tõlki vm abi  suhtlemisel)        
Juhendamine        
Järelevalve        

Täiendav selgitus (vajadusel):______________________________________


Elutingimused

kõigi mugavustega
osaliste mugavustega, millistega _______________
mugavusteta

25. Lisakulud seoses kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajadusega (täidetakse 18-aastaste ja vanemate isikute puude raskusastme määramise taotlemise korral):

  on, millised: __________________________________________
  ei ole

26. Lisatud dokumendid

  kutsehaiguse raport
  töötervishoiuarsti teatis
  tööõnnetuse raport
  liikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta
  kaitseväe arstliku komisjoni tõend kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud vigastuse või sellega seotud haiguse kohta
  tõend vigastuse või haigestumise kohta tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel
  eeluurimisasutuse tõend isikuvastase kuriteo kohta
  hoolekandeasutuse teatis hoolekandeasutuses elava isiku lisakulutuste kohta, kui ta vajab oma puude tõttu kõrvalabi või juhendamist toimingutes väljaspool hoolekandeasutust või individuaalset abivahendit

27. Suunava arsti andmed

Eesnimi Perekonnanimi Arsti kood

_ _ _ _ _ _

Amet
Töökoht

Postiaadress

Telefonid

E-post

 

Kuupäev Allkiri

/otsingu_soovitused.json