Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid
Vastu võetud 13.03.2003 nr 45
Määrus kehtestatakse «Riikliku pensionikindlustuse seaduse» (RT I 2001, 100, 648; 2002, 53, 336 ja 338; 61, 375; 2003, 20, 116) § 16 lõike 11 alusel kooskõlas «Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadusega» (RT I 1999, 16, 273; 2002, 39, 245; 61, 375) ja «Ravikindlustuse seadusega» (RT I 2002, 62, 377; 2003, 20, 116).
§ 1. Reguleerimisala
Määrusega kehtestatakse arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja arstliku ekspertiisi taotluse vorm (lisatud).
§ 2. Püsiva töövõimetuse tuvastamiseks vajalikud dokumendid
Püsiva töövõimetuse põhjuse tuvastamiseks on vajalikud järgmised dokumendid:
1) töövigastuse korral – tööõnnetuse raport;
2) kutsehaiguse korral – kutsehaiguse raport või töötervishoiuarsti teatis;
3) kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega
saadud vigastuse või sellega seotud haiguse korral – kaitseväe arstliku
komisjoni tõend;
4) vigastuse või haigestumise korral tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või
aatomielektrijaama avarii tagajärjel – meditsiiniline dokument, millest
nähtub põhjuslik seos tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama
avarii ja vigastuse või haigestumise vahel;
5) vigastuse või haigestumise korral liiklusõnnetuse tagajärjel – liikluspolitsei
tõend liiklusõnnetuse kohta;
6) vigastuse või haigestumise korral vägivallakuriteo tagajärjel – eeluurimisasutuse
tõend kriminaalasja kohta.
§ 3. Lisakulude tuvastamine hoolekande- või tervishoiuasutuses
Kui inimene kasutab hoolekande- või tervishoiuasutuses ööpäevaringse hooldamise, ööpäevaringse tugevdatud toetusega hooldamise või ööpäevaringse tugevdatud järelevalvega hooldamise teenust, kinnitatakse puudest põhjustatud lisakulutused hoolekande- või tervishoiuasutuse teatisega.
§ 4. Varasema määruse kehtetuks tunnistamine
Sotsiaalministri 14. jaanuari 2002. a määrus nr 14 «Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid» (RTL 2002, 14, 181; 115, 1662) tunnistatakse kehtetuks.
§ 5. Rakendussäte
Paragrahvis 4 nimetatud määrusega kehtestatud arstliku ekspertiisi taotluse vormi kohaselt täidetud taotlusi võtavad arstliku ekspertiisi komisjonid vastu 1. juunini 2003. a.
Minister Siiri OVIIR |
Kantsler Maarja MÄNDMAA |
Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 «Arstlikku ekspertiisi
suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid» lisa |
Ekspertiisitoimik nr |
Ekspertiisitaotlus esitatud (saadetud) «_____»__________________ 200__a |
(täidab ekspertiisi tegija) |
ARSTLIKU EKSPERTIISI TAOTLUS
1. Ekspertiisi eesmärk (märkida taotletav «X»-ga, mittetaotletav «O»-ga, täites kõik ruudud; kirjutada nõutav ajavahemik ja põhjus) |
|
püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine, sh tagasiulatuvalt ajavahemikus: ____________________ | |
püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine vanaduspensioniealisele või nooremale kui 16-aastasele isikule; põhjus: ____________________________________________ | |
haiguslehel ravi jätkamise otsustamine | |
puude tuvastamine ja puude raskusastme määramine | |
lapsinvaliidsuse tuvastamine tagasiulatuvalt ajavahemikus _________________________________________________________ |
2. Isikuandmed
Eesnimi |
Perekonnanimi |
Vanus |
Isikukood _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
Elukoht
______________ (maakond, linn/vald) |
______________________________ (tänav/küla, maja ja krt nr) |
_ _ _ _ _ (postiindeks) |
|
Telefonid |
E-post |
Olen teadlik ekspertiisi taotlemise eesmärgist, kinnitan isikuandmete õigsuse ja olen nõus minu isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete, töötlemise ja töötlemiseks edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik minu püsiva töövõimetuse või puude tuvastamiseks või puude tuvastamisele eelneva rehabilitatsiooniplaani koostamiseks.
Isiku (või tema seadusjärgse esindaja | _______________) | allkiri___________ |
(ees- ja perekonnanimi) |
3. Käesoleval ajal isik | töötab | ei tööta | õpib |
on vanaduspensionil | _______ ( muu) |
4. Haridus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral) |
||
kõrgharidus | keskharidus | keskeriharidus |
kutseharidus | põhiharidus | algharidus |
hariduseta |
5. Haridustee (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral) |
||
Ajavahemik | Õppeasutus | Eriala ja kvalifikatsioon |
6. Töökogemus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise korral)
Ajavahemik | Töökoht ja amet |
7. Varem määratud invaliidsusgrupp, töövõime kaotuse protsent või puude raskusaste (invaliidsusgrupp ja töövõime kaotuse protsent märgitakse ainult püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)
Esmakordselt määratud (aasta) | Viimati määratud (kuupäev ja ajavahemik) | Kelle poolt määratud | Põhjus | |
Invaliidsusgrupp | ||||
I | ||||
II | ||||
III | ||||
Töövõime kaotus _________% |
||||
Puude raskusaste | ||||
keskmine | ||||
raske | ||||
sügav |
8. Diagnoosid (tähtsuse järjekorras)
Kood RHK-10 järgi | Kliiniline diagnoos |
9. Praegused vaevused _______________________________________________________________ |
||
10. Haiguse kulg (eriti tähtsad epikriisid ja konsiiliumide otsused lisada koopiana) _______________________________________________________________ |
||
10.1. Teavitamine (punkt täidetakse, kui isikul on psühhiaatriline haigus) |
||
Kas ekspertiisi otsuse põhjenduses isikule antav teave ekspertiisi tegemisel kindlaks tehtud asjaolude kohta võib osutuda kahjulikuks tema vaimsele tervisele või teiste isikute julgeolekule |
||
jah |
ei |
|
11. Senine ja praegune ravi _______________________________________________________________ |
||
12. Objektiivne leid _______________________________________________________________ |
||
13. Viimase läbivaatuse kuupäev ___________________________________ |
||
14. Nimetatud haigustega seotud uuringute andmed (vajadusel koopiana) _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ |
||
15. Patsient on alates ______________________________minu juures ravil |
||
Külastuste sagedus | mitu korda kuus | kord kuus |
kord kvartalis | harvem |
16. Külastuste sagedus teiste arstide juurde (eriala, külastuste sagedus)
Eriala | Mitu korda kuus | Kord kuus | Kord kvartalis | Harvem |
17. Ajutine töövõimetus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral) |
||
on praegu ajutiselt töövõimetu | ei | jah, alates ________ (kuupäev), |
kliiniline diagnoos _______________________________________________ |
18. Ajutine töövõimetus viimase 12 kuu jooksul (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral)
Päevade arv | Kliiniline diagnoos |
19. Patsienti kindlustava haigekassa piirkondlik osakond ______________ |
||
20. Kas on loota funktsioonivõime paranemist | ei | jah |
mille alusel_____________________________________________________ |
21. Töö iseloom (täidetakse küsitluse alusel püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral): |
|
vaimne | füüsiline |
Lisada täpsem kirjeldus (vaimne pinge, kontsentreerumise, kiire reaktsiooni vajadus; inimestega suhtlemise vajadus; füüsilise koormuse raskus; koormuse eriliigid – sundasend, ronimine, trepil käimine, seismine; töökeskkonna tingimused jms) |
|
___________________________________________________________ |
22. Isik tuleb tööga toime (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral): |
||
hästi | ||
rahuldavalt | Põhjus_________________________________________ | |
ei tule toime | Põhjus_________________________________________ | |
23. Isik soovib jätkata tööd (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise taotlemise korral) |
||
endistes tingimustes |
||
kergemates tingimustes |
||
eritingimustes |
||
kodus |
||
minna teisele tööle |
||
ei soovi töötada |
||
muu _______________________________________________________ |
24. Terviseseisundist tingitud kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus (märkida «X»-ga), mis esineb abivahendi(te) kasutamisele vaatamata (täidetakse 18-aastaste ja vanemate isikute puude raskusastme määramise taotlemise korral) – arvestada liikumist kodus ja väljaspool kodu; hinnata arusaamist informatsioonist; suhtlemis- ja käitumisoskust; probleemide lahendamise oskust; mälu, tähelepanu ja kontsentreerumist jms. |
||||
Tegevus | vähemalt kord nädalas | igal ööpäeval |
ööpäeva- ringselt |
ei vaja |
Hügieenitoimingud | ||||
Söömine | ||||
Riietumine | ||||
Liikumine | ||||
Suhtlemine (vajab viipekeele tõlki vm abi suhtlemisel) | ||||
Juhendamine | ||||
Järelevalve | ||||
Täiendav selgitus (vajadusel):______________________________________ |
Elutingimused |
kõigi mugavustega |
osaliste mugavustega, millistega _______________ | |
mugavusteta |
25. Lisakulud seoses kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajadusega (täidetakse 18-aastaste ja vanemate isikute puude raskusastme määramise taotlemise korral): |
|
on, millised: __________________________________________ | |
ei ole | |
26. Lisatud dokumendid |
|
kutsehaiguse raport | |
töötervishoiuarsti teatis | |
tööõnnetuse raport | |
liikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta | |
kaitseväe arstliku komisjoni tõend kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud vigastuse või sellega seotud haiguse kohta | |
tõend vigastuse või haigestumise kohta tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel | |
eeluurimisasutuse tõend isikuvastase kuriteo kohta | |
hoolekandeasutuse teatis hoolekandeasutuses elava isiku lisakulutuste kohta, kui ta vajab oma puude tõttu kõrvalabi või juhendamist toimingutes väljaspool hoolekandeasutust või individuaalset abivahendit |
27. Suunava arsti andmed
Eesnimi | Perekonnanimi | Arsti kood
_ _ _ _ _ _ |
Amet |
Töökoht |
Postiaadress |
||
Telefonid |
E-post |
Kuupäev | Allkiri |