Ekspertiisitoimik _______________________ Ekspertiisitaotlus esitatud (saadetud) “_____”_______________________ 200__a (täidab ekspertiisi tegija)

ARSTLIKU EKSPERTIISI TAOTLUS

TEADMISEKS taotluse täitjale: 1) püsiva töövõimetuse tuvastamise taotlemisel ei täideta punkte 11 ja 12, 2) puude tuvastamise taotlemisel ei täideta punkte 5, 6, 7, 8, 9 ja 10.

1. Ekspertiisi eesmärk
püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine,
s.h tagasiulatuvalt ajavahemikus
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

püsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine vanaduspensioniealisele või nooremale
  kui 16-aastasele isikule; põhjus
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
haiguslehel ravi jätkamise otsustamine
puude tuvastamine ja puude raskusastme määramine
rehabilitatsiooniteenusele (s.h rehabilitatsiooniplaani koostama) suunamine
lapsinvaliidsuse tuvastamine tagasiulatuvalt ajavahemikus ____________________________________________

2. Isiku- ja kontaktandmed

Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukood

Vanus

Elukoht (maakond,linn/ vald)

(tänav/küla, maja ja krt nr)

(postiindeks)

Telefonid

E-post

3. Varem määratud invaliidsusgrupp, töövõime kaotuse protsent ja puude raskusaste

	Esmakordselt määratud (aasta)	Viimati määratud (kuupäev ja ajavahemik)	Kelle poolt määratud	Põhjus
Invaliidsusgrupp I II III
Töövõime kaotus _________ %
Puude raskusaste keskmine raske sügav

4. Käesoleval ajal töötan ei tööta õpin olen vanaduspensionil muu______________________

5. Haridus

kõrgharidus     keskharidus       keskeriharidus        kutseharidus põhiharidus      algharidus          hariduseta

6. Haridustee

Ajavahemik	Õppeasutus	Eriala ja kvalifikatsioon

7. Töökogemus

Ajavahemik või kestus	Töökoht ja amet

8. Töö iseloom    vaimne     füüsiline
Täpsem kirjeldus (vaimne pinge, kontsentreerumise, kiire reaktsiooni vajadus; inimestega suhtlemise vajadus;
füüsilise koormuse raskus; koormuse eriliigid - sundasend, ronimine, trepil käimine, seismine; ebasoodsad
töökeskkonna tingimused jms)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ __________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________ _____________________________________________________

9. Kuidas tulen tööga toime
hästi
rahuldavalt, põhjus______________________________________________________________________
ei tule toime, põhjus ____________________________________________________________________

10. Soovin töötada
endistes tingimustes
kergemates tingimustes (millistes) ___________________________________________________________
eritingimustes (millistes) __________________________________________________________________
kodus
minna teisele tööle (millisele) ______________________________________________________________
ei soovi töötada (põhjus) _________________________________________________________________
muu ________________________________________________________________________________

11. Terviseseisundist tingitud kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus
Märkige X-ga kõik need valikus antud variandid, mis iseloomustavad Teie tegevusvõimet ja abivajadust antud
toimingute sooritamisel. Teave, mis ei sobi etteantud valikusse, kirjutage reale “muu” või pealkirja “Täiendav selgitus”
alla. Hinnake abivajadust, mis esineb abivahendi(te) kasutamisele vaatamata, arvestage liikumist kodus ja väljaspool
kodu; hinnake ka arusaamist informatsioonist; suhtlemis- ja käitumisoskust, probleemide lahendamise oskust; mälu,
tähelepanu ja kontsentreerumist jms.

HÜGIEENITOIMINGUD
ei vaja abi
vajan abi saunas, vannitamisel
vajan abi igapäevasel pesemisel

vajan abi enese korrastamisel (märkida: kammimisel, habemeajamisel, küünte lõikamisel, muudes toimingutes
    (millistes) _____________________________________________________________________________)
vajan abi WC toimingutel

vajan abi hooldusvahendite paigaldamisel ja/või hooldamisel (märkida: püsikateeter, kogumiskotid, mähkmed,
     hügieenisidemed, muu ___________________________________________________________________

muu (sh minu hügieenitoiminguid takistavad asjaolud) ____________________________________________

SÖÖMINE
ei vaja abi
söön iseseisvalt, kuid vajan abi toidu valmistamisel
söön iseseisvalt, kui toit ette antakse
vajan söötmist (lusikaga, sondiga, __________________________________________________________)

muu (sh söömist takistavad asjaolud) ________________________________________________________

RIIETUMINE
ei vaja abi
vajan abi nööpide, lukkude, paelte kinnitamisel ja avamisel
vajan abi jalatsite jalga panemisel

vajan abi teatud rõivaeseme(te) selga panemisel (millis(t)e ________________________________________)
vajan abi proteeside ja ortooside paigaldamisel ja äravõtmisel

muu (sh riietumist takistavad asjaolud) _______________________________________________________

LIIKUMINE
ei vaja abi
käin iseseisvalt, kuid pikema maa läbimiseks vajan puhkepause (märkida: iga 50m, 100m, 200m, 500m järel)

vaatamata abivahendi kasutamisele vajan abi/abivahendit treppidel liikumiseks (märkida: saatja, kaldtee, trepitõstuk,
     muu ________________________________________________________________________________)
korruste vahel saan liikuda ainult liftiga
vajan abi ühistranspordivahendi kasutamisel
vajan invatransporti vaatamata abivahendite kasutamisele
vajan abistajat tänaval liikumiseks vaatamata abivahendite kasutamisele

hetkel kasutan tänaval liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, valge kompimiskepp, tugikepp, kargud,
     muu ________________________________________________________________________________);

hetkel kasutan toas liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, tugikepp, kargud,
     muu ________________________________________________________________________________);

vajan abistajat toas liikumiseks (märkida: voodist tõusmisel, toolilt tõusmisel, ratastooli minekul, tugiraami kasutamisel,
     muu ________________________________________________________________________________);

olen voodihaige (märkida: aidatakse istuma, pööratakse, muu _____________________________________);
muu _________________________________________________________________________________

SUHTLEMINE
ei vaja abi
vajan viipekeele tõlki
vajan kuulmislanguse tõttu kuuldeaparaati, muud abivahendit (märkida, millist? _________________________)

vajan nägemislanguse tõttu optilist abivahendit: (märkida: suurendusklaasid, eritöötlusega optilised klaasid,
     muu ________________________________________________________________________________)

vajan elektro-optilist abivahendit: (märkida: suurendavad TV süsteemid, ______________________________)

vajan kommunikatsioonivahendeid: (märkida: magnetofonid, diktofonid eriraamatute lugemiseks, kõnelevad
     kalkulaatorid, taktiilsed kellad, muud ________________________________________________________)
muu _________________________________________________________________________________

JUHENDAMINE
ei vaja
vajab vähemalt kord nädalas
vajab igal ööpäeval
vajab ööpäevaringselt

JÄRELEVALVE
ei vaja
vajab igal ööpäeval
vajab ööpäevaringselt

TÄIENDAV SELGITUS (täidetakse vajadusel) kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajaduse kohta:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ABISTAJAD
elan üksi
abistajat ei ole

minuga koos elavad pereliikmed/sugulased (märkida: abikaasa, lapsed, lapselapsed, vanemad, õed-vennad,
     _____________________________________________________________________________________)
minuga koos elavad võõrad: ________________________________________________________________
eraldi elavad pereliikmed/sugulased (abikaasa, lapsed, lapselapsed jne)
(märkida, kus elavad _______________________________________________________________________)
hooldaja ______________________________________________________________________________
sotsiaaltöötaja __________________________________________________________________________
muu (kes?) ____________________________________________________________________________
elan hoolekandeasutuses, kasutan ______________________________________________________ teenust
olen haiglaravil alates (kuupäev) _____________________________________________________________

ELUTINGIMUSED
kõigi mugavustega
osaliste mugavustega (millistega) _____________________________________________________________
mugavusteta
korruste arv _____, korrus _____
lift
kaldtee

Kui kaugel (mõõtühikutes) asub lähim toidukauplus elukohast? _________________________________________
Kauplusesse minek on:
kerge
rahuldav (miks?__________________________________________________________________________)
raske (miks?____________________________________________________________________________)
Kui kaugel (mõõtühikutes) asuvad meditsiiniteenuse (pere-, eriarst, apteek) osutajad? ________________________
Pere-, eriarstile/apteeki minek on:
kerge
rahuldav (miks?__________________________________________________________________________)
raske (miks?____________________________________________________________________________)

12. Lisakulud seoses kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajadusega
ei ole
on, millised______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________


13. Käin arsti(de) juures (märkida arsti eriala ja külastuste sagedus)

Eriala	Mitu korda kuus	Kord kuus	Kord kvartalis	Harvem
1. Perearst
2.
3.
4.
5.

14. Minu terviseseisundis on järgmised muutused (võrreldes eelmises arstliku ekspertiisi taotluses esitatud andmetega):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

15. Minu arst(id) (perearst ja/või põhiliselt raviv eriarst), kellel on andmed minu püsiva töövõimetuse ja puude
tuvastamiseks oluliste tervisehäirete kohta

perearst (ees- ja perekonnanimi) ______________________________________________________________
e-post _____________________________________________________________________________________
postiaadress ________________________________________________________________________________
telefon ____________________________________________________________________________________
eriarst (ees- ja perekonnanimi) _______________________________________________________________
e-post _____________________________________________________________________________________
postiaadress ________________________________________________________________________________
telefon ____________________________________________________________________________________
eriarst (ees- ja perekonnanimi) _______________________________________________________________
e-post ____________________________________________________________________________________
postiaadress ________________________________________________________________________________
telefon ____________________________________________________________________________________

16. Lisatud dokumendid
koopia isikut tõendavast dokumendist
Märgitakse ja lisatakse taotlusele üks või mitu järgnevalt loetletud dokumentidest juhul, kui
1) taotletakse püsiva
töövõimetuse põhjuse kindlakstegemist seoses töövigastusega, kutsehaigusega, kaitseväeteenistuses või politseiteenistuses
teenistusülesannete täitmisega, teenistuskohustustega, tuumakatsetuse, –katastroofi või –avariiga, liiklusõnnetusega, vägivallakuriteoga;
kutsehaiguse raport
töötervishoiuarsti teatis
tööõnnetuse raport
liikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta

kaitseväe arstliku komisjoni tõend kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud
     vigastuse või sellega seotud haiguse kohta
tõend vigastuse või haigestumise kohta tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel
kohtuotsus või eeluurimisasutuse tõend kuriteoga seotud asjaolude kohta

muud _______________________________________________________________________
2) taotletakse hoolekandeasutuses ööpäevaringse hooldamise teenusel või haiglaravil oleva puudega inimese lisakulutuste kinnitamist
hoolekandeasutuse või raviasutuse teatis puudest tingitud lisakulutuste kohta
muud ___________________________________________________________

17. Olen teadlik ja nõustun

Olen teadlik ekspertiisi taotlemise eesmärgist, kinnitan esitatud andmete õigsust ja olen nõus minu isikuandmete,
sh delikaatsete isikuandmete, töötlemise ja töötlemiseks edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik
minu püsiva töövõimetuse või puude tuvastamiseks või rehabilitatsiooniteenusele suunamiseks ja rehabilitatsiooniplaani
koostamiseks.

Olen teadlik, et valeandmete esitamine on karistusseadustiku alusel karistatav.

18. Taotluse täitja:

Isik ise
Isiku seaduslik esindaja ___________________________________________________________________________
ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed
________________________________________________________________________________________________
Hooldaja ______________________________________________________________________________________
ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed
________________________________________________________________________________________________
Muu abistaja (kes?) ______________________________________________________________________________
ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed
________________________________________________________________________________________________
Arst __________________________________________________________________________________________
ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed
________________________________________________________________________________________________



Kuupäev _________________________ Isiku allkiri ______________________________



Taotluse täitja allkiri _____________________

Sotsiaalministri 24. märtsi 2005. a määruse nr 50 „Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 „Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid“ muutmine“ lisa 2 „Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 „Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid“ lisa 2

Ekspertiisitoimik _______________________ Terviseseisundi kirjeldus esitatud (saadetud) “_____”_______________________ 200__a (täidab ekspertiisi tegija)

TERVISESEISUNDI KIRJELDUS
arstliku ekspertiisi taotluse juurde (täidab taotleja pere- või eriarst)

Minister Marko POMERANTS

Kantsler Maarja MÄNDMAA