Väljaandja: Sotsiaalminister Akti liik: määrus Teksti liik: terviktekst Redaktsiooni jõustumise kp: 10.04.2005 Redaktsiooni kehtivuse lõpp: 30.09.2008 Avaldamismärge: Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid Vastu võetud 13.03.2003 nr 45 RTL 2003, 37, 540 jõustumine 23.03.2003 Muudetud järgmiste määrustega (kuupäev, number, avaldamine Riigi Teatajas, jõustumise aeg): 24.03.2005/50 (RTL 2005, 38, 549) 10.04.2005 Määrus kehtestatakse «Riikliku pensionikindlustuse seaduse» (RT I 2001, 100, 648; 2002, 53, 336 ja 338; 61, 375; 2003, 20, 116) § 16 lõike 11 alusel kooskõlas «Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadusega» (RT I 1999, 16, 273; 2002, 39, 245; 61, 375) ja «Ravikindlustuse seadusega» (RT I 2002, 62, 377; 2003, 20, 116). § 1. Reguleerimisala Määrusega kehtestatakse arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu, arstliku ekspertiisi taotluse vorm (lisa 1) ja terviseseisundi kirjelduse vorm (lisa 2). [RTL 2005, 38, 549 – jõust. 10.04.2005] § 2. Püsiva töövõimetuse tuvastamiseks vajalikud dokumendid Püsiva tö��võimetuse põhjuse tuvastamiseks on vajalikud järgmised dokumendid: 1) töövigastuse korral – tööõnnetuse raport; 2) kutsehaiguse korral – kutsehaiguse raport või töötervishoiuarsti teatis; 3) kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud vigastuse või sellega seotud haiguse korral – kaitseväe arstliku komisjoni tõend; 4) vigastuse või haigestumise korral tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel – meditsiiniline dokument, millest nähtub põhjuslik seos tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii ja vigastuse või haigestumise vahel; 5) vigastuse või haigestumise korral liiklusõnnetuse tagajärjel – liikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta; 6) vigastuse või haigestumise korral vägivallakuriteo tagajärjel – eeluurimisasutuse tõend kriminaalasja kohta. § 3. Lisakulude tuvastamine hoolekande- või tervishoiuasutuses Kui inimene kasutab hoolekande- või tervishoiuasutuses ööpäevaringse hooldamise, ööpäevaringse tugevdatud toetusega hooldamise või ööpäevaringse tugevdatud järelevalvega hooldamise teenust, kinnitatakse puudest põhjustatud lisakulutused hoolekande- või tervishoiuasutuse teatisega. § 4.[käesolevast tekstist välja jäetud] § 5. [käesolevast tekstist välja jäetud] „Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 „Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid“ lisa 1 [RTL 2005, 38, 549 - jõust. 10.04.2005] Ekspertiisitoimik _______________________ Ekspertiisitaotlus esitatud (saadetud) “_____”_______________________ 200__a (täidab ekspertiisi tegija) ARSTLIKU EKSPERTIISI TAOTLUS TEADMISEKS taotluse täitjale: 1)püsiva töövõimetuse tuvastamise taotlemisel ei täideta punkte 11 ja 12, 2) puude tuvastamise taotlemisel ei täideta punkte 5, 6, 7, 8, 9 ja 10. 1. Ekspertiisi eesmärk Piltpüsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine, s.h tagasiulatuvalt ajavahemikus _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Piltpüsiva töövõimetuse tuvastamine ja töövõime kaotuse protsendi määramine vanaduspensioniealisele või nooremale  kui 16-aastasele isikule; põhjus _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Pilthaiguslehel ravi jätkamise otsustamine Piltpuude tuvastamine ja puude raskusastme määramine Piltrehabilitatsiooniteenusele (s.h rehabilitatsiooniplaani koostama) suunamine Piltlapsinvaliidsuse tuvastamine tagasiulatuvalt ajavahemikus ____________________________________________ 2. Isiku- ja kontaktandmed Eesnimi Perekonnanimi Isikukood Vanus Elukoht (maakond,linn/ vald) (tänav/küla, maja ja krt nr) (postiindeks) Telefonid E-post 3. Varem määratud invaliidsusgrupp, töövõime kaotuse protsent ja puude raskusaste Esmakordselt määratud (aasta) Viimati määratud (kuupäev ja ajavahemik) Kelle poolt määratud Põhjus Invaliidsusgrupp PiltI PiltII PiltIII Töövõime kaotus _________ % Puude raskusaste Piltkeskmine Piltraske Piltsügav 4. Käesoleval ajal Pilttöötan Piltei tööta Piltõpin Piltolen vanaduspensionil Piltmuu______________________ 5. Haridus Piltkõrgharidus     Piltkeskharidus       Piltkeskeriharidus        Piltkutseharidus Piltpõhiharidus      Piltalgharidus          Pilthariduseta 6. Haridustee Ajavahemik Õppeasutus Eriala ja kvalifikatsioon 7. Töökogemus Ajavahemik või kestus Töökoht ja amet 8. Töö iseloom    Piltvaimne     Piltfüüsiline Täpsem kirjeldus (vaimne pinge, kontsentreerumise, kiire reaktsiooni vajadus; inimestega suhtlemise vajadus; füüsilise koormuse raskus; koormuse eriliigid - sundasend, ronimine, trepil käimine, seismine; ebasoodsad töökeskkonna tingimused jms) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________ _____________________________________________________ 9. Kuidas tulen tööga toime Pilthästi Piltrahuldavalt, põhjus______________________________________________________________________ Piltei tule toime, põhjus ____________________________________________________________________ 10. Soovin töötada Piltendistes tingimustes Piltkergemates tingimustes (millistes) ___________________________________________________________ Pilteritingimustes (millistes) __________________________________________________________________ Piltkodus Piltminna teisele tööle (millisele) ______________________________________________________________ Piltei soovi töötada (põhjus) _________________________________________________________________ Piltmuu ________________________________________________________________________________ 11. Terviseseisundist tingitud kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus Märkige X-ga kõik need valikus antud variandid, mis iseloomustavad Teie tegevusvõimet ja abivajadust antud toimingute sooritamisel. Teave, mis ei sobi etteantud valikusse, kirjutage reale “muu” või pealkirja “Täiendav selgitus” alla. Hinnake abivajadust, mis esineb abivahendi(te) kasutamisele vaatamata, arvestage liikumist kodus ja väljaspool kodu; hinnake ka arusaamist informatsioonist; suhtlemis- ja käitumisoskust, probleemide lahendamise oskust; mälu, tähelepanu ja kontsentreerumist jms. HÜGIEENITOIMINGUD Piltei vaja abi Piltvajan abi saunas, vannitamisel Piltvajan abi igapäevasel pesemisel Piltvajan abi enese korrastamisel (märkida: kammimisel, habemeajamisel, küünte lõikamisel, muudes toimingutes     (millistes) _____________________________________________________________________________) Piltvajan abi WC toimingutel Piltvajan abi hooldusvahendite paigaldamisel ja/või hooldamisel (märkida: püsikateeter, kogumiskotid, mähkmed,     hügieenisidemed, muu ___________________________________________________________________ Piltmuu (sh minu hügieenitoiminguid takistavad asjaolud) ____________________________________________ SÖÖMINE Piltei vaja abi Piltsöön iseseisvalt, kuid vajan abi toidu valmistamisel Piltsöön iseseisvalt, kui toit ette antakse Piltvajan söötmist (lusikaga, sondiga, __________________________________________________________) Piltmuu (sh söömist takistavad asjaolud) ________________________________________________________ RIIETUMINE Piltei vaja abi Piltvajan abi nööpide, lukkude, paelte kinnitamisel ja avamisel Piltvajan abi jalatsite jalga panemisel Piltvajan abi teatud rõivaeseme(te) selga panemisel (millis(t)e ________________________________________) Piltvajan abi proteeside ja ortooside paigaldamisel ja äravõtmisel Piltmuu (sh riietumist takistavad asjaolud) _______________________________________________________ LIIKUMINE Piltei vaja abi Piltkäin iseseisvalt, kuid pikema maa läbimiseks vajan puhkepause (märkida: iga 50m, 100m, 200m, 500m järel) Piltvaatamata abivahendi kasutamisele vajan abi/abivahendit treppidel liikumiseks (märkida: saatja, kaldtee, trepitõstuk,     muu ________________________________________________________________________________) Piltkorruste vahel saan liikuda ainult liftiga Piltvajan abi ühistranspordivahendi kasutamisel Piltvajan invatransporti vaatamata abivahendite kasutamisele Piltvajan abistajat tänaval liikumiseks vaatamata abivahendite kasutamisele Pilthetkel kasutan tänaval liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, valge kompimiskepp, tugikepp, kargud,     muu ________________________________________________________________________________); Pilthetkel kasutan toas liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, tugikepp, kargud,     muu ________________________________________________________________________________); Piltvajan abistajat toas liikumiseks (märkida: voodist tõusmisel, toolilt tõusmisel, ratastooli minekul, tugiraami kasutamisel,     muu ________________________________________________________________________________); Piltolen voodihaige (märkida: aidatakse istuma, pööratakse, muu _____________________________________); Piltmuu _________________________________________________________________________________ SUHTLEMINE Piltei vaja abi Piltvajan viipekeele tõlki Piltvajan kuulmislanguse tõttu kuuldeaparaati, muud abivahendit (märkida, millist? _________________________) Piltvajan nägemislanguse tõttu optilist abivahendit: (märkida: suurendusklaasid, eritöötlusega optilised klaasid,     muu ________________________________________________________________________________) Piltvajan elektro-optilist abivahendit: (märkida: suurendavad TV süsteemid, ______________________________) Piltvajan kommunikatsioonivahendeid: (märkida: magnetofonid, diktofonid eriraamatute lugemiseks, kõnelevad     kalkulaatorid, taktiilsed kellad, muud ________________________________________________________) Piltmuu _________________________________________________________________________________ JUHENDAMINE Piltei vaja Piltvajab vähemalt kord nädalas Piltvajab igal ööpäeval Piltvajab ööpäevaringselt JÄRELEVALVE Piltei vaja Piltvajab igal ööpäeval Piltvajab ööpäevaringselt TÄIENDAV SELGITUS (täidetakse vajadusel) kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajaduse kohta: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ABISTAJAD Piltelan üksi Piltabistajat ei ole Piltminuga koos elavad pereliikmed/sugulased (märkida: abikaasa, lapsed, lapselapsed, vanemad, õed-vennad,     _____________________________________________________________________________________) Piltminuga koos elavad võõrad: ________________________________________________________________ Pilteraldi elavad pereliikmed/sugulased (abikaasa, lapsed, lapselapsed jne) (märkida, kus elavad _______________________________________________________________________) Pilthooldaja ______________________________________________________________________________ Piltsotsiaaltö��taja __________________________________________________________________________ Piltmuu (kes?) ____________________________________________________________________________ Piltelan hoolekandeasutuses, kasutan ______________________________________________________ teenust Piltolen haiglaravil alates (kuupäev) _____________________________________________________________ ELUTINGIMUSED Piltkõigi mugavustega Piltosaliste mugavustega (millistega) _____________________________________________________________ Piltmugavusteta Piltkorruste arv _____, korrus _____ Piltlift Piltkaldtee Kui kaugel (mõõtühikutes) asub lähim toidukauplus elukohast? _________________________________________ Kauplusesse minek on: Piltkerge Piltrahuldav (miks?__________________________________________________________________________) Piltraske (miks?____________________________________________________________________________) Kui kaugel (mõõtühikutes) asuvad meditsiiniteenuse (pere-, eriarst, apteek) osutajad? ________________________ Pere-, eriarstile/apteeki minek on: Piltkerge Piltrahuldav (miks?__________________________________________________________________________) Piltraske (miks?____________________________________________________________________________) 12. Lisakulud seoses kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajadusega Piltei ole Pilton, millised______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 13. Käin arsti(de) juures (märkida arsti eriala ja külastuste sagedus) Eriala Mitu korda kuus Kord kuus Kord kvartalis Harvem 1. Perearst 2. 3. 4. 5. 14. Minu terviseseisundis on järgmised muutused (võrreldes eelmises arstliku ekspertiisi taotluses esitatud andmetega): __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 15. Minu arst(id) (perearst ja/või põhiliselt raviv eriarst), kellel on andmed minu püsiva töövõimetuse ja puude tuvastamiseks oluliste tervisehäirete kohta Piltperearst (ees- ja perekonnanimi) ______________________________________________________________ e-post _____________________________________________________________________________________ postiaadress ________________________________________________________________________________ telefon ____________________________________________________________________________________ Pilteriarst (ees- ja perekonnanimi) _______________________________________________________________ e-post _____________________________________________________________________________________ postiaadress ________________________________________________________________________________ telefon ____________________________________________________________________________________ Pilteriarst (ees- ja perekonnanimi) _______________________________________________________________ e-post ____________________________________________________________________________________ postiaadress ________________________________________________________________________________ telefon ____________________________________________________________________________________ 16. Lisatud dokumendid Piltkoopia isikut tõendavast dokumendist Märgitakse ja lisatakse taotlusele üks või mitu järgnevalt loetletud dokumentidest juhul, kui 1) taotletakse püsiva töövõimetuse põhjuse kindlakstegemist seoses töövigastusega, kutsehaigusega, kaitseväeteenistuses või politseiteenistuses teenistusülesannete täitmisega, teenistuskohustustega, tuumakatsetuse, –katastroofi või –avariiga, liiklusõnnetusega, vägivallakuriteoga; Piltkutsehaiguse raport Pilttöötervishoiuarsti teatis Pilttööõnnetuse raport Piltliikluspolitsei tõend liiklusõnnetuse kohta Piltkaitseväe arstliku komisjoni tõend kaitseväeteenistuses teenistusülesannete täitmisel või seoses teenistuskohustustega saadud     vigastuse või sellega seotud haiguse kohta Pilttõend vigastuse või haigestumise kohta tuumakatastroofi, tuumakatsetuse või aatomielektrijaama avarii tagajärjel Piltkohtuotsus või eeluurimisasutuse tõend kuriteoga seotud asjaolude kohta Piltmuud _______________________________________________________________________ 2) taotletakse hoolekandeasutuses ööpäevaringse hooldamise teenusel või haiglaravil oleva puudega inimese lisakulutuste kinnitamist Pilthoolekandeasutuse või raviasutuse teatis puudest tingitud lisakulutuste kohta Piltmuud ___________________________________________________________ 17. Olen teadlik ja nõustun Olen teadlik ekspertiisi taotlemise eesmärgist, kinnitan esitatud andmete õigsust ja olen nõus minu isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete, töötlemise ja töötlemiseks edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik minu püsiva töövõimetuse või puude tuvastamiseks või rehabilitatsiooniteenusele suunamiseks ja rehabilitatsiooniplaani koostamiseks. Olen teadlik, et valeandmete esitamine on karistusseadustiku alusel karistatav. 18. Taotluse täitja: PiltIsik ise PiltIsiku seaduslik esindaja ___________________________________________________________________________ ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed ________________________________________________________________________________________________ PiltHooldaja ______________________________________________________________________________________ ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed ________________________________________________________________________________________________ PiltMuu abistaja (kes?) ______________________________________________________________________________ ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed ________________________________________________________________________________________________ PiltArst __________________________________________________________________________________________ ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed ________________________________________________________________________________________________ Kuupäev _________________________ Isiku allkiri ______________________________ Taotluse täitja allkiri _____________________ „Sotsiaalministri 13. märtsi 2003. a määruse nr 45 „Arstlikku ekspertiisi suunamiseks vajalike dokumentide loetelu ja vormid“ lisa 2 [RTL 2005, 38, 549 - jõust. 10.04.2005] Ekspertiisitoimik _______________________ Terviseseisundi kirjeldus esitatud (saadetud) “_____”_______________________ 200__a (täidab ekspertiisi tegija) TERVISESEISUNDI KIRJELDUS arstliku ekspertiisi taotluse juurde (täidab taotleja pere- või eriarst) Piltpüsiva töövõimetuse tuvastamiseks Piltpuude tuvastamiseks Piltlapsinvaliidsuse tuvastamiseks tagasiulatuvalt Pilthaiguslehel ravi jätkamise otsustamiseks 1. Isikuandmed Eesnimi Perekonnanimi Isikukood Aadress 2. Diagnoosid (tähtsuse järjekorras). Märkige ainult need diagnoosid, millest tingitud tervisehäired eeldatavalt põhjustavad püsivat töövõimetust ja puuet. Kood RHK-10 järgi Kliiniline diagnoos (funktsioonihäire raskusastme märkimisega) 3. Praegused vaevused ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. Haiguse kulg ja funktsioonivõime muutumise prognoos (sealhulgas: kasutatud ravi, selle efektiivsus, probleemid ravisoovituste jälgimisel). Eriti tähtsad epikriisid ja konsiiliumide otsused lisada koopiana. _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Kas on loota funktsioonivõime paranemist? Piltei Piltjah Mille alusel: ______________________________________________________________________________ 5. Objektiivne leid (viimase läbivaatuse andmed) _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. Viimase läbivaatuse kuupäev ____________________________________________________________ 7. Praegust funktsionaalset seisundit kinnitavad (olemasolevad) uuringud ja väljavõtted (vajadusel koopiana) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 8. Ajutine töövõimetus (täidetakse püsiva töövõimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise ning haiguslehel ravi jätkamise otsustamise taotlemise korral) on praegu ajutiselt töövõimetu: Piltei Piltjah, alates _______________ (kuupäev); kliiniline diagnoos ____________ __________________________ _____________________________________________________________ 9. Ajutine töövõimetus viimase 12 kuu jooksul (täidetakse püsiva töö-võimetuse tuvastamise ja töövõime kaotuse protsendi määramise ning haiguslehel ravi jätkamise otsustamise taotlemise korral) Ajavahemik Päevade arv Kood RHK-10 järgi Kliiniline diagnoos 10. Teavitamine (punkt täidetakse, kui isikul on psühhiaatriline haigus) Kas ekspertiisi otsuse põhjenduses isikule antav teave ekspertiisi tegemisel kindlaks tehtud asjaolude kohta võib osutuda kahjulikuks tema vaimsele tervisele või teiste isikute julgeolekule? Piltjah Piltei 11. Arsti andmed Eesnimi Perekonnanimi Arsti kood Amet Töökoht Postiaadress Telefonid E-post Kuupäev ________________________________________________ Allkiri ___________________________________________________ Märkus: kui isik taotleb ainult puude tuvastamist ja puude raskusastme määramist, täidetakse punktid 1, 2, 4, 5, 6, 7, 10 ja 11