Tervishoiuteenuste korraldamise seadus (lühend - TTKS)

Tervishoiuteenuse tegevusloa reguleerimisesemeks on üldjuhul tegevuskoht maaüksuse või hoone koha-aadressi täpsusega (MSÜS § 15 lg 3 p 1, § 17 lg 2 teine lause). See haakub TsÜS §-s 16 toodud tegevuskoha mõistega, mille järgi on tegevuskoht isiku püsiva ja kestva majandus- või kutsetegevuse koht. Ettevõtja tegevuskoht on selles tähenduses abstraktsem mõiste kui ruumid, kus ta parasjagu tegutseb. TTKS-s ei sätesta, et tervishoiuteenuse osutaja tegevuskohta tuleks mõista eeltoodust kitsamalt. (p 20)

MSÜS ja TTKS eristavad koostoimes selgelt tervishoiuteenuse osutaja tegevuskohta ja teenuse osutamise ruume, sidudes nendega loa andmisel erinevad õiguslikud tagajärjed. Tegevuskoht on osa loa põhiregulatsioonist, mis määratleb tegevusloaga antud õiguse ulatuse (MSÜS § 17 lg 2, TTKS § 40 lg 3). Ruumid seevastu kuuluvad üksnes tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa kontrolliesemesse, sest ruumide, nagu ka nende sisseseade, aparatuuri ja töötajate koosseisu nõuetekohasus on loa andmise eelduseks, ilma et need mõjutaks loa õiguslikke tagajärgi, sh ulatust (MSÜS § 18 lg 1, TTKS § 42). (p 21)

Tegevusloa kontrollieseme moodustavad asjaolud, mida kehtiva õiguse järgi tuleb tegevusloa andmise menetluses kontrollida (MSÜS § 18 lg 1), mitte asjaolud, mida haldusorgan tegelikult kontrollis. Ammugi ei piira haldusmenetluses uuritud asjaolud tegevusloa reguleerimiseset (vt ka HMS § 60 lg 2). (p 21)

Kui osa tervishoiuteenuse osutaja tegevuskohas asuvatest ruumidest ei vasta tervishoiuteenuse osutamiseks esitatud nõuetele, siis oleks Terviseametil põhimõtteliselt õiguslik alus loa andmisest keelduda (TTKS § 42 p 2, MSÜS § 18 lg 1, § 25 lg 1 p 2). (p 22)

Tervishoiuteenuse osutajal tuleb, sõltumata tegevusloast ja selle andmisel uuritust, jälgida, et tema ruumid jms vastaks igal ajal kehtiva õiguse nõuetele. (p 22)

Kui taotleja või Terviseamet siiski näeb vajadust tegevusloas täpsustada, millistes tegevuskohas asuvates ruumides võib taotleja täpsemalt tegutseda, on Terviseametil võimalik lisada tegevusloale sellekohane kõrvaltingimus (lisakohustus) HMS § 53 lg 1 p 2 alusel. TTKS §-st 42¹ ei nähtu, et seadusandja oleks selle sättega välistanud HMS § 53 kohaldamise tervishoiuteenuse osutajatele tegevuslubade andmisel. MSÜS § 17 lg 4 kohaselt lisatakse tegevusloale kõrvaltingimus üksnes seaduses sätestatud juhul ja ulatuses. Ka sellest sättest ei nähtu, et seaduses sätestatud juhtudena saaks käsitada vaid eriseadustes, mitte HMS-s sätestatud juhtusid. (p 22)

Kui osa tervishoiuteenuse osutaja tegevuskohas asuvatest ruumidest ei vasta tervishoiuteenuse osutamiseks esitatud nõuetele, siis oleks Terviseametil põhimõtteliselt õiguslik alus loa andmisest keelduda (TTKS § 42 p 2, MSÜS § 18 lg 1, § 25 lg 1 p 2). Loa andmine ruumikasutust täpsustava kõrvaltingimusega on sellises olukorras ettevõtlusvabadust vähem piirav kui loa andmisest keeldumine. Kõrvaltingimuse muutmine ei too iseenesest kaasa uue tegevusloa andmist. (p 22)

Kui tegevusloas on tegevuskoha ruumid täpsustatud kõrvaltingimusega, tuleb uues ruumis tegevuse alustamiseks taotleda kõrvaltingimuse muutmist. (p 23)

Kui tegevusloale ei ole lisatud kõrvaltingimusena tegevuskoha ruume, on piisav MSÜS § 30 lg 1 alusel toimuv teavitamine kontrolliesemega seotud asjaolu muutmise kavatsusest. Kui kontrolli tulemusel selgub, et ruumid ei vasta nõuetele, kuid tervishoiuteenuse osutaja tegutseb neis puudustele vaatamata, saab Terviseamet teha tegevusloa omajale esmalt ettekirjutuse (MSÜS § 42 ja § 68 lg 1) ja võib ühtlasi teatud tingimustel peatada tema tegevusloa (MSÜS § 43 lg 1 p 1) ning kui ettekirjutust ei täideta, saab Terviseamet tunnistada tegevusloa kehtetuks (MSÜS § 37 lg 2 p 2). (p 23)

Kinnipeetavale vanglas tervishoiuteenuse osutamisele saab kohaldada võlaõigusseaduse tervishoiuteenuse osutamise lepingu sätteid, kuid lepinguga iseenesest tegu ei ole. Kinnipeetaval puudub praktiliselt lepingu sõlmimisele omane vabadus valida teist lepingupoolt, ka on teenuse osutamise rahastamine korraldatud lepingule mitteomaselt. Seega on õigem rääkida seaduse alusel tekkivast kinnipeetava ja riigi vahelisest lepingulaadsest võlasuhtest, mille raames on kinnipeetaval õigus saada tervishoiuteenust ja riigil kohustus tagada kinnipeetavate ravi. Muus osas saab aga sellele võlasuhtele kohaldada tervishoiuteenuse osutamise lepingu sätteid. (p 25)

Üldkogu rõhutab, et tervishoiuteenuse osutamise standard, teenuse osutaja vastutuse ulatus ja patsiendi õigused ei tohiks põhimõtteliselt erineda sõltuvalt sellest, millisel õiguslikul alusel ja kus talle tervishoiuteenust osutatakse. Ka Euroopa Inimõiguste Kohtu suurkoda märkis asjas Blokhin vs. Venemaa (EIKo nr 47152/06, p 137), et kinnipeetavatele tuleb osutada adekvaatset meditsiinilist abi, seda võrreldavatel alustel teistele isikutele osutatava meditsiinilise abiga. Seega tuleb tagada, et ka kinnipeetavatele osutatav tervishoiuteenus vastaks vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele (VÕS § 762). Kohalduvad ka nt VÕS § 766 patsiendi teavitamise ja tervishoiuteenuse osutamiseks tema nõusoleku saamise kohustuse kohta, VÕS § 768 saladuse hoidmise kohustuse kohta ja VÕS § 769 dokumenteerimiskohustuse kohta. Tervishoiuteenuse osutaja vastutus peaks olema analoogne lepingulise teenuse osutaja vastutusega (VÕS § 770). Lisaks lepingulisele vastutusele saab riigi kui teenuse osutaja vastutust hinnata ka deliktilise vastutusena, kui patsiendile on põhjustatud tervisekahju või surm (VÕS § 1043, § 1044 lg 3). Samuti kohalduvad nii kahju hüvitamise üldpõhimõtted (mh VÕS § 127) kui ka surma põhjustamise või tervisekahju hüvitamise sätted (VÕS §-d 129-131). (p 26)

Üldkogu märgib, et ühes kohtuharus määratud advokaadil pole keelatud riigi õigusabi korras pöörduda teise kohtuharusse. (p 30)

NB! Seisukoha muutus!

Üldkogu jääb kinnipeetavatele tervishoiuteenuse osutamise õiguslikku olemust määratledes põhimõtteliselt erikogu senise praktika juurde, kuid leiab, et kinnipeetavatele vabatahtliku tervishoiuteenuse osutamisel on tegu era- ja avalik-õiguslike suhete kompleksiga. (p 22)

Kinnipeetava ja vangla pidaja (riigi) vaheline õigussuhe on esmajoones avalik-õiguslik. Riik on võtnud isikult tema tahte vastaselt vabaduse ning allutanud kindlale režiimile, piirangutele ja korraldustele. Riik täidab kinnipeetavale tervishoiuteenust osutades avalikku ülesannet, kuid teeb seda vabatahtliku tervishoiuteenuse osutamisel eraõiguslikus vormis (vt nt RKEKm nr 3-3-4-1-11, p 9). Põhiseaduse § 28 lg 1 ning VangS §-de 49 ja 53 kohaselt on riigil avalik-õiguslik kohustus tagada kinnipeetavate ravi. Üldkogu nõustub erikogu senise praktikaga, et kuigi tervishoiutöötaja on üldjuhul vangla koosseisuline teenistuja, tegutseb ta tervishoiuteenuse osutamisel kutseala esindajana, mitte aga avaliku võimu ülesandeid täites (vt nt RKEKm nr 3-17-1076/30, p 8; RKEKm nr 3-18-1757/30, p 12; RKEKm nr 2-20-896/31, p 10.1). Tervishoiutöötaja valib tervishoiuteenuse ning selle osutamise aja, koha ja viisi ning ravimi ja meditsiinilise abivahendi, lähtudes isiku vajadustest ja raha otstarbeka kasutamise põhimõttest (määrus nr 330 § 3 lg 2 teine lause). (p 24)

Võlaõigussuhtele, mis raamib kinnipeetavate ravi kui avaliku ülesande vahetut täitmist eraõiguslikus vormis, tuleb pädeva kohtu määramisel arvestada riigi avalik-õiguslikke kohustusi. Kinnipeetavale tervishoiuteenuse osutamisel tekkiv võlaõigussuhe on vaid õiguslikult ja esmapilgul sarnane tavapärase tervishoiuteenuse osutamise lepinguga.

Tegelikkuses mõjutab vangistus, vangla haldusõiguslikud otsused ja kinnipidamisrežiim oluliselt kinnipeetavate ravi praktilist korraldust (ravi rahastamine, raviga seotud väljasõidud teise vanglasse või raviasutusse, ravimite ja meditsiiniliste abivahendite lubamine kambrisse). Samuti on arsti hinnangud olulised kinnipidamisrežiimi kujundamisel (tööle määramine, julgeolekumeetmete kasutamise lubatavus). Eriti keeruline on era- ja avalik-õigusliku komponendi eristamine olukorras, kus arst hindab täiendava ravi vajalikkust. Ühest küljest on diagnoosimine ja ravi määramine osa võlaõigusseadusega reguleeritud tervishoiuteenusest. Teisalt on tegemist avalik-õigusliku otsustusega, kas kinnipeetaval on VangS § 49 alusel õigus saada teenuseid (vrd nt otsustused sotsiaaleluruumi või lasteaiakoha andmiseks, vt nt RKEKm nr 3-3-4-1-15, p 10; RKTKo nr 3-2-1-128-16, p 13jj).

Era- ja avalik-õiguslike suhete tiheda läbipõimumise tõttu ei ole üldkogu hinnangul võimalik kinnipeetavatele tervishoiuteenuste osutamisega seotud vaidlusi piiritleda ainult era- või avalik-õiguslikeks. Kuna kinnipeetavatele vanglas tervishoiuteenuse osutamisel tuleb alati silmas pidada avalik-õiguslikku raamistikku (PS § 28 lg 1, VangS § 49 jj, valdkonda reguleerivad määrused) ja raviteenuse osutamine erineb eraõiguslikule vormile vaatamata tavapärastest tervishoiuteenuse osutamise lepingutest, tuleb HKMS § 4 lg 1 kohaldamisel kõik kinnipeetavatele vanglas tervishoiuteenuse osutamisega seotud vaidlused lugeda avalik-õiguslikeks. (p 27)

Üldkogu leiab, et kõiki kinnipeetavatele vanglas tervishoiuteenuse osutamisega seotud vaidlusi (sh vaidlusi taotluse üle kohustada vanglat abivahendit väljastama) on pädevad lahendama halduskohtud. (p 28)

Kuna eriarstiabi osutamiseks on vajalikud erinevad ruumid, ei ole võimalik rahuldada tegevusloa taotlust, millega soovitakse ühes tegevuskohas korraldada ainult patsientide vastuvõttu. (p 13.1)

TTKS sätestab, et tervishoiuteenuse tegevusloale lisatakse kõrvaltingimusena tervishoiuteenused, mille osutamiseks tegevusluba on välja antud (§ 42¹ p 1). Eriarstiabi osutamiseks antava tegevusloa puhul tuleb nimetatud sättes märgitud tervishoiuteenuse all mõista sotsiaalministri 28. novembri 2001. a määruses nr 110 „Eriarstiabi erialade ja erialade lisapädevuste loetelu“ sätestatud erialasid (vt TTKS § 20 lg 2). Tervishoiuteenuse osutamise tegevusluba ei anta mitte üksikuteks toiminguteks või protseduurideks, vaid tervikliku tervishoiuteenuse osutamiseks kindlal erialal. (p 13.2)

Kehtiv õigus ei keela erinevatel äriühingutel eriarstiabi osutamiseks vajalikke ruume ühiskasutada. Sotsiaalministri 25. jaanuari 2002. a määruses nr 25 „Nõuded haiglavälise eriarstiabi osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile“ sellist keelunormi pole. Sellist järeldust toetab ka määruse teleoloogiline ja süstemaatiline tõlgendamine. Sellest, et määrus lubab hoone üld- ja abiruume ühiskasutada mistahes muude isikutega, ei ole välja loetav keeld, et erinevate äriühingute eriarstid ei või vastuvõtu-, läbivaatuse ja protseduuriruume kordamööda kasutada. Ruumide, sisseseade ja aparatuuri nõuetele vastavuse eest vastutavad kõik äriühingud, kes nendes ruumides tervishoiuteenust osutavad. Kehtivas õiguses ei ole ka nõuet, et tervishoiuteenuse osutaja peab olema ruumide, sisseseade ja aparatuuri omanik. (p 15)

Erinevate tervishoiuteenuse osutamise tegevuslubade (vt TTKS § 40) kontrolliesemed on sätestatud TTKS §-s 42. Kaebaja taotles tegevusluba eriarstiabi osutamiseks. See antakse juhul, kui eriarstiabi osutamiseks vajalik töötajate koosseis, ruumid, sisseseade ja aparatuur vastavad TTKS alusel kehtestatud nõuetele (TTKS § 42 p 2). TTKS järgi kehtestab haiglavälise eriarstiabi osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile esitatavad nõuded sotsiaalministri 25. jaanuari 2002. a määrus nr 25 „Nõuded haiglavälise eriarstiabi osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile“ (vt TTKS § 21 lg 2). Ambulatoorse haiglavälise eriarstiabi osutamiseks on mh vajalik eriarsti vastuvõtuüksus (st ruumide kooslus), mille hulka võivad kuuluda üldkasutatavad ruumid, s.o ooteruum, garderoob ja tualettruum; personali- ja abiruumid ning põhiruumidena eriarsti vastuvõtu- ja läbivaatuse ruum ning protseduuriruum (määrus nr 25 §-d 2 ja 9). Kuna eriarstiabi osutamiseks on vajalikud erinevad ruumid, ei ole võimalik rahuldada tegevusloa taotlust, millega soovitakse ühes tegevuskohas korraldada ainult patsientide vastuvõttu. (p 13.1)

TTKS sätestab, et tervishoiuteenuse tegevusloale lisatakse kõrvaltingimusena tervishoiuteenused, mille osutamiseks tegevusluba on välja antud (§ 42¹ p 1). Eriarstiabi osutamiseks antava tegevusloa puhul tuleb nimetatud sättes märgitud tervishoiuteenuse all mõista sotsiaalministri 28. novembri 2001. a määruses nr 110 „Eriarstiabi erialade ja erialade lisapädevuste loetelu“ sätestatud erialasid (vt TTKS § 20 lg 2). Tervishoiuteenuse osutamise tegevusluba ei anta mitte üksikuteks toiminguteks või protseduurideks, vaid tervikliku tervishoiuteenuse osutamiseks kindlal erialal. (p 13.2)

Kinnisesse asutusse paigutatud isiku õigus esitada määruskaebus ka maakohtu määruse kohta tehtud ringkonnakohtu määruse peale tuleneb TsMS § 696 lg 3 esimesest lausest. Ka pärast kinnisesse asutusse paigutamise lõpetamist saab kõrgema astme kohus tuvastada kinnisesse asutusse paigutamise määruse seaduslikkuse või ebaseaduslikkuse, olgugi et avaldust ei saa enam uuesti lahendada (vt Riigikohtu 19. veebruari 2014. a määrus tsiviilasjas nr 3-2-1-155-13, p 19). Kinnisesse asutusse paigutamise tähtaja möödumine ei takista puudutatud isiku määruskaebuse lahendamist. (p 15)

Isiku tahtest olenematu psühhiaatriline ravi, sh tahtevastane ravimite manustamine on käsitatav tervishoiuteenusena, mille osutamist reguleerib võlaõigusseaduse 41. peatükk. Tahtevastase ravi osutamise võimalus peab tulenema seadusest. (p 18.1)

Psühhiaatrilist abi kui tervishoiuteenust osutatakse isikule PsAS § 3 lg 1 järgi vaba tahte alusel, st isiku soovil või teadval nõusolekul.

Psüühikahäirega isiku ravi tema enda teadva nõusolekuta on PsAS § 3 lg 3 järgi lubatud ainult PsAS §-des 11 ja 17 sätestatud juhtudel. Ka vältimatut psühhiaatrilist abi saab psüühikahäirega isik PsAS § 10 lg 2 järgi vaba tahte avalduse alusel, välja arvatud PsAS § 11 lg-s 1 sätestatud juhtudel. PsAS § 11 näeb ette tahtest olenematu vältimatu psühhiaatrilise abi andmise tingimused, PsAS § 17 reguleerib psühhiaatrilist sundravi, st karistusseadustiku § 86 alusel määratud sundravi. Tegemist on VÕS § 766 lg-s 6 sätestatud juhtudega, mille järgi ei ole seadusega sätestatud juhtudel ja ulatuses patsiendi ega tema seadusliku esindaja nõusolek tervishoiuteenuse osutamiseks vajalik (vt Riigikohtu 19. veebruari 2014. a määrus tsiviilasjas nr 3-2-1-155-13, p 36 ja p 53; vt ka nt Riigikohtu 17. aprilli 2009. a otsus haldusasjas nr 3-3-1-16-09, p 15). (p 18.2)

Sotsiaalhoolekandeseadusest ei tulene hoolekandeasutusele õigust osutada seal viibivale isikule tahtevastast ravi. Ka SHS § 105 alusel hoolekandeasutusse paigutatud isik tuleb tahtevastase ravi kohaldamiseks toimetada haigla psühhiaatriaosakonda tahtest olenematule haiglaravile, mitte kohaldada tema suhtes tahtevastast ravi hoolekandeasutuses. (p 18.3)

Kui kohtu hinnangul on täidetud kinnisesse asutusse paigutamise eeldused ning isik vajab tahtest olenematut psühhiaatrilist abi, tuleb ta paigutada ravile haigla psühhiaatriaosakonda PsAS § 11 lg 1 alusel. (p 18.4)

Välisvääringus haginõude esitamine ei ole iseenesest keelatud (vt ka nt Riigikohtu 26. jaanuari 2011. a otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-139-10, p-d 15-17). Sellise nõude esitamise alus peab aga tulenema seadusest või tehingust.

Õnnetusjuhtumist tingitud ravikulud on otsese varalise kahjuna VÕS § 130 mõttes hüvitatavate kuludena kindlustusse hõlmatud (vt ka Riigikohtu 26. septembri 2006. a otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-53-06, p 13). Kindlustusandja võib aga tüüptingimustes ette näha piiranguid, millistel juhtudel või milliseid kulusid ta ei hüvita. Kui see on seotud kindlustusvõtja (hoolsus)kohustuste rikkumisega, tuleb täiendavalt arvestada eelkõige VÕS §-des 445 ja 452 sätestatuga. See kehtib ka juhul, kui kindlustusandja vastutuse piirangud on kindlustustingimustes ette nähtud varjatult, nt juhtumitena, mis juhtudel kindlustusandja kindlustuskaitset ei anna. (p 16) Tüüptingimustes tuleb tingimused sõnastada selliselt, et need oleks muudele isikutele (eelkõige kindlustusvõtjale ja kindlustatud isikule) selgelt arusaadavad. Tüüptingimust tõlgendatakse VÕS § 39 lg 1 järgi nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi ning kahtluse korral tõlgendatakse tüüptingimust tingimuse kasutaja kahjuks (vt ka nt Riigikohtu 11. juuni 2007. a otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-64-07, p 12). (p 17) VÕS §-st 451 tuleneb nõue, et kindlustushüvitise maksmisega viivitamisel tuleb tagada vähemalt seadusjärgse viivise maksmine, st viivise maksmine VÕS § 113 lg 1 teises lauses ettenähtud määras. (p 25)