1. peatükk
ÜLDSÄTTED

§ 1. Reguleerimisala

Käesoleva määrusega kehtestatakse täiskasvanute hambaraviteenuste eest tasutud summa Eesti Haigekassa (edaspidi haigekassa) poolt hüvitamise määrad, tingimused ja kord ning hambaravihüvitise saamiseks vajalike dokumentide loetelu, neis sisalduvate andmete koosseis ja dokumentide esitamise kord.

§ 2. Täiskasvanute hambaraviteenuse hüvitis

Täiskasvanute hambaraviteenuse hüvitis (edaspidi hüvitis ) on rahaline ravikindlustushüvitis, mida haigekassa maksab käesolevas määruses sätestatud määras, tingimustel ja korras.

2. peatükk
HÜVITISE MÄÄR JA HÜVITISE SAAMISE TINGIMUSED

§ 3. Hüvitise määr

(1) Haigekassa hüvitab vähemalt 19-aastasele isikule kalendriaasta jooksul hambaraviteenuste eest tasutud summast 150 krooni.

(2) Haigekassa hüvitab rasedale kalendriaasta jooksul hambaraviteenuste eest tasutud summast 450 krooni.

(3) Haigekassa hüvitab alla üheaastase lapse emale kalendriaasta jooksul hambaraviteenuste eest tasutud summast 300 krooni.

(4) Haigekassa hüvitab isikule, kellel on talle osutatud tervishoiuteenuse tagajärjel tekkinud suurenenud vajadus saada hambaraviteenust, kalendriaasta jooksul hambaraviteenuste eest tasutud summast 300 krooni.

(5) Haigekassa hüvitab vähemalt 63-aastasele isikule kolme kalendriaasta jooksul hambaproteeside eest tasutavast summast 2000 krooni.

§ 4. Hüvitise saamise tingimused

(1) Kui isiku poolt hambaraviteenuste eest tasutud summa on väiksem § 3 lõigetes 1–5 nimetatud perioodi jooksul haigekassa poolt hüvitamisele kuuluvast summast, hüvitatakse isikule tegelikult tasutud summa.

(2) Kui isikul tekib kalendriaasta jooksul õigus § 3 lõigetes 1–4 nimetatud erinevatele hüvitistele, on tal õigus taotleda hüvitist ühe temale soodsaima määra ulatuses.

(3) Isikul on õigus § 3 lõikes 4 nimetatud hüvitisele, kui suurenenud vajadus hambaraviteenuse saamiseks on tekkinud järgmiste tervishoiuteenuste osutamise tagajärjel:
1) pea-kaela piirkonna kasvajate kirurgiline ja kiiritusravi;
2) huule-, alveolaarjätke- ja suulaelõhe ning teiste anomaaliate kirurgiline ravi;
3) näo koljuluude traumade kirurgiline ravi;
4) protseduur (endoskoopia, anesteesia ja muu), mille käigus on tekkinud trauma;
5) kudede ja elundite siirdamise või siirdamiseks ettevalmistamine;
6) pea-kaela piirkonna ulatuslike põletike (abstsess, flegmoon) haiglaravi.

3. peatükk
HÜVITISE TAOTLEMISEKS ESITATAVAD DOKUMENDID JA DOKUMENTIDE ANDMETE KOOSSEIS

§ 5. Hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid

(1) Paragrahvi 3 lõikes 1 nimetatud hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on:
1) avaldus;
2) hüvitise taotlejate nimekiri;
3) hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument.

(2) Paragrahvi 3 lõikes 2 nimetatud hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on:
1) avaldus;
2) hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument;
3) rasedust tõendav arstitõend.

(3) Paragrahvi 3 lõikes 3 nimetatud hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on:
1) avaldus;
2) hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument;
3) alla üheaastase lapse sünnitunnistuse koopia.

(4) Paragrahvi 3 lõikes 4 nimetatud hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on:
1) avaldus;
2) hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument;
3) hambaraviteenuse suurenenud vajadust tõendav arstitõend.

(5) Paragrahvi 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on:
1) avaldus hambaproteeside hüvitamiseks;
2) arve;
3) raviarve.

§ 6. Hüvitise taotlejate nimekiri

(1) Hüvitise taotlejate nimekirja vormistab hambaraviteenuse osutaja, kes on haigekassaga hüvitise taotlejate nimekirja edastamise osas kokku leppinud ravi rahastamise lepingus või muus sellekohases lepingus (edaspidi leping).

(2) Hüvitise taotlejate nimekiri sisaldab järgmisi andmeid:
1) tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ning äriühingu äriregistri kood või mittetulundusühingute ja sihtasutuste registrisse kantud juriidilise isiku registrikood või äriregistrisse mittekantud füüsilisest isikust ettevõtja isikukood (edaspidi registri- või isikukood);
2) hambaarsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
3) isikute, kellele on osutatud hambaraviteenust, ees- ja perekonnanimi, isikukood, pangaarve number ning elukoha aadress;
4) osutatud hambaraviteenuse nimetus ja maksumus;
5) hambaraviteenuse osutamise kuupäev;
6) nimekirja vormistaja ees- ja perekonnanimi ning kuupäev.

§ 7. Avaldus

(1) Avalduse vormistab § 3 lõigetes 1–4 nimetatud hüvitist taotlev isik.

(2) Avaldus sisaldab järgmisi andmeid:
1) taotleja ees- ja perekonnanimi, isikukood;
2) taotleja elukoha aadress;
3) märge, kas isik taotleb hüvitist § 3 lõikes 1, 2, 3 või 4 nimetatud alusel;
4) taotletava hüvitise suurus;
5) taotleja pangaarve number;
6) hambaraviteenuse osutamise kuupäev;
7) lisatud dokumentide loetelu;
8) taotleja allkiri ja kuupäev.

§ 8. Rasedust tõendav arstitõend

(1) Rasedust tõendava arstitõendi vormistab raseduse kulgu jälgiv tervishoiuteenuse osutaja.

(2) Rasedust tõendav arstitõend sisaldab järgmisi andmeid:
1) tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ja registri- või isikukood;
2) arsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
3) arsti sidevahendite andmed;
4) raseda ees- ja perekonnanimi ning isikukood;
5) raseduse kestus nädalates;
6) eeldatav sünnitamise kuupäev;
7) arsti allkiri, arsti pitser ja kuupäev.

§ 9. Hambaraviteenuse suurenenud vajadust tõendav arstitõend

(1) Tervishoiuteenuse osutamise tagajärjel hambaraviteenuse suurenenud vajadust tõendava arstitõendi vormistab teenust osutanud tervishoiuteenuse osutaja.

(2) Hambaraviteenuse suurenenud vajadust tõendav arstitõend sisaldab järgmisi andmeid:
1) tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ja registri- või isikukood;
2) arsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
3) arsti sidevahendite andmed;
4) isiku ees- ja perekonnanimi ning isikukood;
5) tõendatava tervishoiuteenuse kirjeldus ja osutamise kuupäev;
6) arsti allkiri, arsti pitser ja kuupäev.

§ 10. Hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument

(1) Hambaraviteenuse eest tasumist tõendava dokumendi vormistab hambaraviteenuse osutaja.

(2) Hambaraviteenuse eest tasumist tõendav dokument sisaldab järgmisi andmeid:
1) dokumendi number;
2) tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ja registri- või isikukood;
3) hambaarsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number;
4) isiku, kellele hambaraviteenust osutati, ees- ja perekonnanimi;
5) hambaraviteenuse nimetus ja arvnäitajad (kogus, hind, summa);
6) dokumendi vormistaja ees- ja perekonnanimi, allkiri ja kuupäev.

§ 11. Avaldus hambaproteeside hüvitamiseks

(1) Avalduse hambaproteeside hüvitamiseks vormistab § 3 lõikes 5 nimetatud hüvitist taotlev isik.

(2) Avaldus hambaproteeside hüvitamiseks sisaldab järgmisi andmeid:
1) taotleja ees- ja perekonnanimi ning isikukood;
2) märge, et isik taotleb hüvitist § 3 lõikes 5 nimetatud alusel;
3) taotletava hüvitise suurus;
4) taotlus avalduse haigekassale edastamiseks;
5) taotlus hüvitise ülekandmiseks hambaraviteenuse osutaja pangaarvele;
6) taotleja allkiri ja kuupäev.

§ 12. Arve ja raviarve

Hambaraviteenuse osutaja, kes on haigekassaga lepingus § 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise taotlemiseks nõutavate dokumentide edastamise osas kokku leppinud, vormistab raamatupidamise nõuete kohase arve ning sotsiaalministri 3. oktoobri 2002. a määruse nr 121 «Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika» (RTL 2002, 118, 1719) 9. peatükis kehtestatud nõuete kohase raviarve.

§ 13. Dokumentide vormid

Haigekassa võib käesoleva määrusega kehtestatud dokumentidele kujundada näidisvormid ning teha need kättesaadavaks hüvitise taotlejale ja hambaraviteenuse osutajale.

4. peatükk
HÜVITISE TAOTLEMINE

§ 14. Hüvitise taotlemine

(1) Hambaraviteenuse osutaja teavitab enne hambaraviteenuse osutamist isikut hüvitise taotlejate nimekirja või § 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise taotlemiseks nõutavate dokumentide haigekassale edastamise lepingulise kokkuleppe olemasolust.

(2) Paragrahvi 3 lõikes 1 nimetatud hüvitist taotlev isik pärast hambaraviteenuse osutamist ja selle eest tasumist:
1) esitab haigekassaga lepingu sõlminud hambaraviteenuse osutajale avalduse ja taotleb enda hüvitise taotlejate nimekirja kandmist või
2) esitab haigekassa piirkondlikule osakonnale avalduse ja hambaraviteenuse eest tasumist tõendava dokumendi.

(3) Paragrahvi 3 lõigetes 2–4 nimetatud hüvitise saamiseks esitab hüvitist taotlev isik selleks nõutavad dokumendid haigekassa piirkondlikule osakonnale.

(4) Paragrahvi 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise saamiseks:
1) hüvitist taotlev isik esitab enne hambaproteesi valmistamist hambaraviteenuse osutajale avalduse hambaproteeside hüvitamiseks;
2) hambaraviteenuse osutaja kontrollib haigekassa kaudu isiku õigust saada hüvitist;
3) hambaraviteenuse osutaja esitab pärast hüvitist saama õigustatud isiku hambaproteeside valmimist hüvitise taotlemiseks nõutavad dokumendid haigekassa piirkondlikule osakonnale.

§ 15. Dokumentide menetlemine

(1) Hambaraviteenuste osutaja edastab lepingus kokkulepitud korras ja tähtaegadel haigekassa piirkondlikule osakonnale:
1) hüvitise taotlejate nimekirja vähemalt üks kord kalendrikuu jooksul;
2) paragrahvi 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise maksmiseks nõutavad dokumendid hiljemalt 30 päeva jooksul pärast proteeside valmimist.

(2) Paragrahvi 3 lõikes 1 nimetatud hüvitist taotlev, hüvitise taotlejate nimekirja kandmata isik ja § 3 lõigetes 2–4 nimetatud hüvitist taotlev isik esitavad hüvitise saamiseks nõutavad dokumendid haigekassa piirkondlikule osakonnale hiljemalt 10. juuliks või hambaraviteenuse osutamisele järgneva kalendriaasta 10. jaanuariks.

§ 16. Esitatud dokumentide menetlemine haigekassa
piirkondlikus osakonnas

(1) Haigekassa piirkondlik osakond:
1) registreerib esitatud dokumendid haigekassa kehtestatud korras;
2) kontrollib esitatud dokumentide vastavust õigusaktidega kehtestatud nõuetele;
3) teeb asjaomased kanded ravikindlustuse andmebaasi.

(2) Kui dokumentides esineb puudusi, sealhulgas andmete mitteloetavust, teatab haigekassa piirkondlik osakond dokumentide esitajale kirjalikult puuduste kõrvaldamise tähtaja või tagastab dokumendid posti teel, teatades kirjalikult puuduste kõrvaldamiseks tähtaja.

(3) Dokumentide haigekassa piirkondlikku osakonda laekumise päevaks loetakse kuupäev, millal nõuetekohaselt vormistatud dokumendid haigekassas registreeriti.

5. peatükk
HÜVITISE MAKSMINE

§ 17. Hüvitise maksmine

(1) Haigekassa kannab § 3 lõigetes 1–4 nimetatud hüvitise isiku pangaarvele hiljemalt kalendriaasta 25. juuliks või järgmise kalendriaasta 25. jaanuariks.

(2) Kui isiku poolt kalendriaasta jooksul hambaraviteenuste eest tasutud summa on väiksem § 3 lõigetes 1–4 nimetatud hüvitamisele kuuluvast summast, hüvitatakse isikule tegelikult tasutud summa järgmise kalendriaasta 25. jaanuariks.

(3) Haigekassa kannab § 3 lõikes 5 nimetatud hüvitise hambaraviteenuse osutaja arveldusarvele 30 päeva jooksul pärast selleks nõutavate dokumentide laekumist haigekassa piirkondlikku osakonda.

(4) Hüvitise maksmisel ümardatakse hüvitis täiskroonidesse, 50 senti ja üle selle ümardatakse ühe kroonini ja alla 50 sendi ei arvestata.

§ 18. Hüvitise maksmisest keeldumine

(1) Haigekassa keeldub hüvitise maksmisest kui:
1) puudub hüvitise maksmiseks ettenähtud alus;
2) hambaraviteenust osutas selleks tegevusluba mitteomav hambaraviteenuse osutaja;
3) isikul puudus kindlustuskaitse hambaraviteenuse osutamise hetkel;
4) hambaraviteenuse osutamine ei ole tõendatav;
5) hüvitise saamiseks esitati valeandmeid;
6) isik ei teata oma pangaarve numbrit;
7) hambaraviteenuse osutaja ei ole edastanud haigekassale isiku hambaproteesi hüvitamise avaldust koos raviarve ja arvega;
8) isik on juba saanud hüvitist hüvitise määra ulatuses kalendriaastas või hambaproteeside hüvitamisel kord kolme aasta jooksul.

(2) Hüvitise maksmisest keeldumise kohta koostab haigekassa piirkondlik osakond põhjendatud otsuse.

(3) Haigekassa piirkondlik osakond saadab hüvitise maksmisest keeldumise otsuse hüvitist taotlenud isikule ja vajadusel hambaraviteenuse osutajale 30 päeva jooksul pärast hüvitise taotlemiseks nõutavate dokumentide haigekassas registreerimist või neis esinevate puuduste kõrvaldamiseks antud tähtaja möödumist.

(4) Hüvitise maksmisest keeldumise otsuse peale on isikul õigus esitada haigekassa piirkondlikule osakonnale vaie «Haldusmenetluse seaduses» (RT I 2001, 58, 354; 2002, 53, 336; 61, 375) sätestatud korras.

6. peatükk
RAKENDUSSÄTTED

§ 19. Rakendussätted

(1) Kuni «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses» (RT I 2001, 50, 284; 2002, 57, 360; 61, 375; 62, 377) sätestatud korras tervishoiutöötajate riiklikus registris registreerimiseni võivad arstid kasutada arstikoodi.

(2) Kuni 1. jaanuarini 2005. a ei kohaldata käesoleva määruse § 18 lõike 1 punkti 2 nende hambaraviteenuse osutajate suhtes, kes on saanud tegevusloa hambaraviteenuste osutamiseks enne 1. jaanuari 2002. a.

(3) Hüvitise määrad vaadatakse üle ja muudetakse kooskõlas Vabariigi Valitsuse 24. septembri 2002. a määruses nr 302 «Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu» (RT I 2002, 78, 468) sätestatud hambaraviteenuste hindade muutmise koefitsiendiga.

§ 20. Jõustumine

Käesolev määrus jõustub 1. jaanuaril 2003. a.