Töövõimetuslehe andmekoosseis ja pabervorm ning töövõimetuslehe registreerimise, väljakirjutamise ja haigekassale edastamise tingimused ja kord

Väljaandja:	Sotsiaalminister
Akti liik:	määrus
Teksti liik:	terviktekst
Redaktsiooni jõustumise kp:	01.09.2006
Redaktsiooni kehtivuse lõpp:	14.04.2007
Avaldamismärge:

Muudetud järgmiste määrustega (kuupäev, number, avaldamine Riigi Teatajas, jõustumise aeg): 

17.06.2003/83 (RTL 2003, 75, 1102) 1.07.2003

22.07.2004/95 (RTL 2004, 102, 1658) 1.08.2004

4.08.2006/48 (RTL 2006, 63, 1146) 1.09.2006

Määrus kehtestatakse «Ravikindlustuse seaduse» § 52 lõike 4 alusel.

1. peatükk

ÜLDSÄTTED

 

§1. Reguleerimisala

Määrusega kehtestatakse töövõimetuslehe registreerimise ja väljaandmise tingimused ja kord ning töövõimetuslehe vormid.

§2. Töövõimetuslehe liigid ja väljakirjutamine

(1) Töövõimetuslehe liigid on: haigusleht, hooldusleht, sünnitusleht ja lapsendamisleht.

(2) Töövõimetuslehe väljakirjutamise õigus on «Ravikindlustuse seaduse» § 52 lõikes 2 nimetatud arstil, kes teeb kindlaks ravikindlustuse kindlustuskaitset omava isiku (edaspidi kindlustatud isik) ajutise töövõimetuse ja osutab talle tervishoiuteenust.

(3) Kindlustatud isikule, kes ajutise töövõimetuse tõttu vajab töö- või teenistuskohustustest või majandus- või kutsetegevusest ajutist vabastust, kirjutatakse välja üks töövõimetusleht.

(4) Töövõimetuslehe kaotamisel või osalisel hävimisel vormistab selle väljaandnud arst kindlustatud isikule uue töövõimetuslehe märkusega «korduv» lehe ülemisel serval. Korduvale töövõimetuslehele kantakse kaotatud või osaliselt hävinud töövõimetuslehe seeria ja number.

[RTL 2004, 102, 1658 - jõust. 01.08.2004]

§3. Töövõimetuslehe plank

(1) Töövõimetuslehe plank trükitakse A4 formaadis valgele paberile käesoleva määruse lisas 3 toodud vormi kohaselt. Töövõimetuslehe plangi vormi vorming ja formaat on kohustuslikud ega kuulu muutmisele.

(2) Töövõimetuslehe plankide numereerimise korra kehtestab neid väljaandev tervishoiuteenuse osutaja. Järjekorranumber on kuni kaheksakohaline arv, mis on ühe tervishoiuteenuse osutaja väljaantud töövõimetuslehtede puhul kolme aasta jooksul unikaalne.

(3) Töövõimetuslehe plangi vorm avaldatakse Eesti Haigekassa Interneti-koduleheküljel.

[[RTL 2003, 75, 1102 - jõust. 01.07.2003]

2. peatükk

TÖÖVÕIMETUSLEHE REGISTREERIMISE JA VÄLJAANDMISE

TINGIMUSED JA KORD

§4. Töövõimetuslehe registreerimine

(1) Kehtetu

(2) Kehtetu

(3) Töövõimetuslehe väljakirjutamine registreeritakse väljakirjutamise kuupäeval tervishoiuteenust osutava juriidilise või füüsilise isiku kehtestatud korras.

(4) Töövõimetuslehe väljaandmise kohta tehakse tervishoiuteenuse osutamist tõendavasse dokumenti sellekohane kanne. Kande tegemisel lähtutakse sotsiaalministri 6. mai 2002. a määrusega nr 76 «Tervishoiuteenuste osutamist tõendavate dokumentide loetelu ja vormid ning tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord» (RTL 2002, 59, 891) kehtestatud korrast.

[RTL 2003, 75, 1102 - jõust. 01.07.2003]

§5. Haiguslehe väljaandmine

(1) Haigusleht kirjutatakse välja «Ravikindlustuse seaduse» § 51 lõike 1 punktides 1–3 nimetatud kindlustusjuhtumi korral töövabastuse alguskuupäeval pärast haige läbivaatust ja terviseseisundi ning ajutise töövõimetuse kajastamist tervishoiuteenuse osutamist tõendavates dokumentides määruse § 4 lõikes 4 nimetatud sotsiaalministri määrusega kehtestatud korras.

(2) Üle ühe kuu kestva haiguse, vigastuse või töö- või teenistustingimuste ajutise kergendamise korral väljastatakse uus haigusleht iga 30 kalendripäeva järel, kusjuures uus haigusleht vormistatakse eelmisele järgnevana.  

(2¹) Haigusleht vormistatakse järgnevana ka juhul, kui “Ravikindlustuse seaduse” § 51 lõike 1 punktis 1 nimetatud kindlustusjuhtum leiab aset kindlustatud isiku välisriigis viibimise ajal ja isik pöördub sama haiguse või vigastuse ravimiseks arsti poole Eestis hiljemalt viie kalendripäeva jooksul pärast isikut välisriigis ravinud arsti väljastatud tõendil (edaspidi välisriigi arsti tõend) märgitud viimast tervishoiuteenuse osutamise kuupäeva või välisriigi arsti tõendil märgitud ravi lõppemise eeldatavat kuupäeva. 

(2²) Lõikes 2¹ nimetatud juhul vormistatakse järgnev haigusleht:

1) alates välisriigi arsti tõendil märgitud viimasest tervishoiuteenuse osutamise kuupäevast või ravi lõppemise eeldatavast kuupäevast;  

2) alates isiku läbivaatuse kuupäevast, kui välisriigi arsti tõendile märgitud ravi lõppemise eeldatav kuupäev on hilisem kindlustatud isiku Eestis läbivaatuse kuupäevast.

(3) Järgnevale haiguslehele kantakse esmase haiguslehe töövabastuse alguskuupäev või välisriigi arsti tõendil märgitud ravi alustamise kuupäev.

[RTL 2006, 63, 1146 – jõust. 1.09.2006]

(4) Kindlustatud isiku ajutise töövõimetuse ajal kindlaks tehtud teisest haigusest või vigastusest tingitud ajutise töövõimetuse korral lõpetatakse väljakirjutatud haigusleht ja kirjutatakse välja uus esmane haigusleht.

(5) Kindlustatud isiku ajutise töövõimetuse ajal kindlaks tehtud teisest haigusest või vigastusest tingitud ajutise töövõimetuse korral sama tervishoiuteenuse osutaja juures lõpetab töövõimetuslehe selle väljakirjutanud arst või teda asendav arst. Teise tervishoiuteenuse osutaja juures töötaval arstil ei ole õigust lõpetada eelmise tervishoiuteenuse osutaja juures välja kirjutatud ajutise töövõimetuse lehte.

(6) Ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamise jätkumisel pärast statsionaarset tervishoiuteenuse osutamist võib statsionaarset tervishoiuteenust osutanud arst pikendada haiguslehte ambulatoorse ravirežiimiga kuni viieks kalendripäevaks.

(7) Kindlustatud isiku pöördumisel vältimatu abi saamiseks arsti poole, kelle juurde ta ravile ei jää, väljastatakse kindlustatud isikule teatis tervishoiuteenuse osutamise aja (kuupäev, kellaaeg), haige kaebuste, objektiivse leiu, diagnoosi, ajutise töövõimetuse ja osutatud abi kohta. Edasist tervishoiuteenust osutaval arstil on õigus kahe kalendripäeva jooksul nimetatud teatise ning haige läbivaatuse alusel vormistada haigusleht alates teatisel märgitud kuupäevast.

(8) Haigusleht lõpetatakse pärast haige läbivaatust töövõime taastumise või püsiva töövõimetuse

kindlakstegemise päeval (kaasa arvatud), välja arvatud käesoleva paragrahvi lõigetes 6 ja 9 sätestatud juhtudel.

(9) Haiguslehe lõpetamiseks pärast haige läbivaatust võib arst ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamise korral kindlustatud isiku ajutisest töövõimetusest tingitud põhjustel pikendada haiguslehte ambulatoorseks raviks ja lõpetada haiguslehe haiget uuesti läbi vaatamata mitte rohkem kui 3 päeva ette.

(10) Enam kui 120 kalendripäeva (tuberkuloosi korral üle 178 kalendripäeva) kestva haiguse või vigastuse korral peab haiguslehe väljakirjutanud arst esitama arstliku ekspertiisi komisjonile arstliku ekspertiisi taotluse ning vajalikud dokumendid ravi jätkamise ja haiguslehe pikendamise või püsiva töövõimetuse kindlakstegemise otsuse tegemiseks. Ekspertiisiks vajalikud dokumendid peab komisjoni saatma arvestusega, et komisjon saaks teha otsuse hiljemalt 121. haiguspäevaks, tuberkuloosi korral 178. haiguspäevaks.

(11) Käesoleva paragrahvi lõikes 10 nimetatud kalendripäevade hulka ei arvata sama haiguse või vigastuse tõttu töötingimuste ajutise kergendamise või ajutise üleviimise kuni 60 kalendripäeva pikkust perioodi.

(12) Ajutiselt töövõimetu kindlustatud isiku suunamisel taastusravile märgib isikut ravile suunanud pere- või eriarst saatekirjale, et taastusravile suunatav kindlustatud isik on ajutiselt töövõimetu, märkides saatekirjas esmase töövõimetuslehe väljaandmise kuupäeva ja numbri. Ajutiselt töövõimetule taastusravi vajavale kindlustatud isikule kirjutab taastusraviteenust osutav arst välja jätkuva haiguslehe taastusravi esimesest päevast ja lõpetab selle kindlustatud isiku töövõime taastumise või taastusravi viimase kuupäevaga.

(12¹) Ajutiselt töövõimetule kindlustatud isikule statsionaarse taastusraviteenuse osutamisel väljastatakse talle esmane töövõimetusleht, kui pere- või eriarsti saatekirjale ei ole märgitud esmase töövõimetuslehe väljaandmise kuupäeva ja numbrit.

(13) Karantiini korral kirjutatakse haigusleht välja maavanema kehtestatud karantiini lõpetamise päevani.

(14) Terviseseisundi või raseduse tõttu ajutiselt teisele tööle üleviimisel kirjutatakse haigusleht välja paranemiseni või rasedus- ja sünnituspuhkuseni, pidades kinni § 5 lõikes 2 toodud tingimustest. Üleviimise vajaduse jätkumisel kirjutatakse välja uus haigusleht eelmisele järgnevana.

(15) Raseduse katkestamise korral meditsiinilistel näidustustel või raseduse iseeneslikul katkemisel enne raseduse 28. nädalat vormistatakse haigusleht töövõimetuse ajaks, arvestades käesoleva paragrahvi lõigetes 10 ja 11 kehtestatud piirangutega.

(16) Enne raseduse 28. nädalat toimunud sünnituse korral vormistatakse 28. nädalal elava lapse korral sünnitusleht. Haigusleht lõpetatakse sünnituslehe väljaandmise päevale eelneval päeval.

[RTL 2004, 102, 1658 - jõust. 01.08.2004]

§6. Hoolduslehe väljaandmine

(1) Hooldusleht kirjutatakse välja «Ravikindlustuse seaduse» § 51 lõikes 4 nimetatud kindlustusjuhtumi korral lapse hooldamise või haige põetamise vajaduse tekkimise päevast pärast põetatava lapse läbivaatust ja terviseseisundi kajastamist tervishoiuteenuse osutamist tõendavates dokumentides.

(2) Hooldusleht kirjutatakse välja tegelikule põetajale või hooldajale (edaspidi põetaja), kui hooldamise või põetamise vajadus tuleneb põetatava v��i «Ravikindlustuse seaduse» § 51 lõike 4 punktis 3 nimetatud juhul lapse hooldaja tervise seisundist.

(3) Ühe isiku või samaaegselt mitme isiku põetamiseks või hooldamiseks ühe haiguse korral (hooldusjuhtum) kirjutatakse üldjuhul välja üks hooldusleht. Kui ühe hooldusjuhtumi korral hooldab või põetab järjestikku mitu põetajat, antakse välja uus hooldusleht eelmisele järgnevana.

(4) Mitme alla 12-aastase haige lapse või perekonnaliikme samaaegsel hooldamisel või põetamisel kirjutatakse tegelikule põetajale välja üks hooldusleht.

(5) Mitme alla 12-aastase lapse või perekonnaliikme osaliselt kattuval haigestumisel lõpetatakse eelmise hooldusjuhu hooldusleht ja avatakse järgmise hooldusjuhu hooldusleht vastavalt haigestumise järjekorrale. Viimase hooldusjuhu hooldusleht lõpetatakse haigete laste hooldamise või perekonnaliikmete põetuse vajaduse lõppemise päevast.

(6) Mitme alla 12-aastase lapse või perekonnaliikme samaaegsel haigestumisel, kui üks haigetest paigutatakse haiglasse ja ta vajab perekonnaliikme põetust või hooldust, antakse vajadusel välja hooldusleht üheaegselt kahele tegelikule põetajale.

(7) Kui haigestub isik, kellele on välja kirjutatud hooldusleht, kirjutatakse talle välja haigusleht ja hooldusleht lõpetatakse haiguslehe väljaandmise päevale eelneval päeval. Vajadusel antakse järgnev hooldusleht välja teisele põetajale.

§7. Sünnituslehe väljaandmine

(1) Sünnitusleht kirjutatakse välja «Ravikindlustuse seaduse» § 51 lõikes 2 nimetatud kindlustusjuhtumi korral pärast terviseseisundi kajastamist tervishoiuteenuse osutamist tõendavates dokumentides.

(2) Sünnituslehe väljakirjutamise õigus on günekoloogil ja perearstil.

(3) Kooskõlas “Puhkuseseaduse” (RT I 2001, 42, 233; 2002, 61, 375; 62, 377; 2003, 82, 549) §-s 27 sätestatuga kirjutatakse sünnitusleht rasedale välja 140 kalendripäevaks, mitmikute sünni või tüsistusega sünnituse korral 154 kalendripäevaks.

(4) [kehtetu]

(5) [kehtetu]

(6) Tüsistusega sünnituseks loetakse:

1) enneaegne sünnitus, kui naine lahkus haiglast elava lapsega;

2) gestoos või aneemia rasedus- ja sünnitusperioodil (v.a monosümptoomne hüdrops);

3) sünnituspuhuste operatsioonide ja manipulatsioonidega sünnitused:

keisrilõige ja teised laparotoomia vormid sünnituse ajal,

klassikaline ja kombineeritud pööre jalale,

sünnitusabitangide asetamine,

loote ekstraktsioon vaakumekstraktori abil,

loodetpurustavad operatsioonid,

platsenta käega eemaldamine,

emakaõõne käega või instrumentidega kontrollimine;

4) sünnitused, millega kaasnes verekaotus, mille tõttu tehti vere või veretoodete ülekanne;

5) sünnitused, millega kaasnes:

emakakaela III astme rebend,

lahkliha III astme rebend,

häbemeliiduse lahtiminek,

vaagnaotsseis ja teised loote atüüpilised seisud;

sünnitusjärgsed haigused:

endometriit,

tromboflebiit,

pelvioperitoniit,

ekstragenitaalne patoloogia.

(7) Kehtetu

(8) Kui sünnitus toimub enne sünnituslehe väljakirjutamist ja rasedus on kestnud üle 28 nädala, kirjutatakse sünnitusleht välja alates sünnitamise päevast 140 kalendripäevaks, mitmikute sünni või tüsistusega sünnituse korral 154 kalendripäevaks.

(9) Kehtetu

[RTL 2004, 102, 1658 - jõust. 01.08.2004]

§8. Lapsendamislehe väljaandmine

(1) Lapsendamisleht kirjutatakse välja «Ravikindlustuse seaduse» § 51 lõikes 3 nimetatud alusel kohtuotsuse alusel lapse perearsti poolt.

(2) Lapsendamisleht kirjutatakse välja 70 kalendripäevaks alates lapsendamise kohtuotsuse jõustumise päevast.

§9. Ajutise töövõimetuse hüvitise saamise piirangu kande tegemine töövõimetuslehel

(1) Kui kindlustatud isiku või põetatava isiku haigestumine või vigastus on tingitud „Liiklusseaduse“ RT I 2001, 3, 6; 2002, 92, 531; 105, 613; 110, 654 ja 655; 2003, 26, 156; õiend 32; 78, 522; 2004, 30, 208; 46, 329) alusel kehtestatud korras või arsti tehtud ekspertiisiga tuvastatud joobeseisundist, teeb arst haigus- või hoolduslehele sellekohase kande.

(2) Kui kindlustatud isik või põetatav isik eirab arsti määratud meditsiiniliselt põhjendatud ravi, mille tõttu on tervenemine takistatud, teeb arst haigus- või hoolduslehele sellekohase kande.

(3) Kui kindlustatud isik ei ilmu arsti poolt määratud ajal arsti vastuvõtule ilma mõjuva põhjuseta, teeb arst haigus- või hoolduslehele sellekohase märkuse.

(4) Kui kindlustatud isik ilmub arsti vastuvõtule pärast arsti poolt määratud vastuvõtu kuupäeva, jätkab arst kindlustatud isiku jätkuva ajutise töövõimetuse korral haiguslehte arsti vastuvõtule ilmumise kuupäevast.

(5) Kui kindlustatud isik ilmub arsti vastuvõtule pärast arsti poolt määratud vastuvõtu kuupäeva töövõimelisena, lõpetatakse haigusleht arsti poolt määratud vastuvõtu kuupäevaga.

(6) Kui kindlustatud isik ei ilmu arsti vastuvõtule kümne kalendripäeva möödumisel pärast arsti poolt määratud vastuvõtu kuupäeva, lõpetab arst haiguslehe arsti poolt määratud vastuvõtu kuupäevaga.

[RTL 2004, 102, 1658 - jõust. 01.08.2004]

§10. Töövõimetuslehe vormistamine

(1) Töövõimetuslehe väljakirjutamise õigust omav arst vormistab töövõimetuslehe käesoleva määruse lisas 3 toodud vormikohasele plangile ja teeb sellele käesoleva paragrahvi lõikega 6 andmeväljadele kehtestatud nõuete kohased kanded.

(2) Töövõimetuslehel tehtava paranduse õigsust tõendab arst allkirja ja pitsati jäljendiga.

(3) Töövõimetusleht antakse kindlustatud isikule esitamiseks tööandjale ja haigekassale. Kui kindlustatud isikul on mitu tööandjat, väljastatakse teisele tööandjale esitamiseks koopia töövõimetuslehest või tõend, millel on toodud käesoleva paragrahvi lõikes 1 viidatud kanded.

(4) Tööandja ja kindlustatud isik teevad töövõimetuslehel käesoleva paragrahvi lõikega 6 andmeväljadele kehtestatud nõuete kohased kanded.

(5) Töövõimetusleht täidetakse ladina tähestikus trükikirjas või loetavalt kirjutades.

(6) Töövõimetuslehe andmeväljad ja nende täitmise nõuded on järgmised:

Andmevälja nimetus töövõimetuslehel	Andmevälja täitmise nõuded
TÄIDAB ARST:
Nr	Märgitakse  töövõimetuslehe järjekorranumber
Haigusleht Hooldusleht Sünnitusleht Lapsendamisleht	Märgitakse tähisega “x” vastavalt töövõimetuslehe liigile.
Eeldatav sünnitamiskuupäev	Sünnituslehe korral märgitakse eeldatav sünnitamiskuupäev (pp.kk.aaaa).
Esmane Järg	Märgitakse tähisega «x» vastavalt sellele, kas töövõimetusleht antakse välja esmase või järgnevana.
Esmase lehe töövabastuse alguskuupäev	Järgneva töövõimetuslehe korral märgitakse esmase töövõimetuslehe töövabastuse alguskuupäev (pp.kk.aaaa).
Kindlustatu isikukood Eesnimi Perekonnanimi	Märgitakse kindlustatud isiku, kellele töövõimetusleht välja kirjutatakse, isikukood, eesnimi ja perekonnanimi, mille järgi ta on kantud haigekassa ravikindlustuse andmekogusse.
Hooldatava isikukood Eesnimi Perekonnanimi	Hoolduslehe korral märgitakse põetatava/hooldatava isikukood, eesnimi ja perekonnanimi.
Tööst vabastamise põhjus	Märgitakse üks töövabastuse põhjus numbri ja sõnadega vastavalt järgmisele loendile: 1. haigestumine; 2. kutsehaigus; 3. olmevigastus; 4. liiklusvigastus; 5. tööõnnetus; 6. tööõnnetus liikluses; 7. tööõnnetuse tagajärjel tekkinud tüsistus/haigestumine; 8. vigastus riigi või ühiskonna huvide kaitsmisel ja kuriteo tõkestamisel; 10. karantiin; 12. haige perekonnaliikme põetamine kodus; 13. alla 3-aastase lapse või alla 16-aastase puudega lapse hooldamine, kui last hooldav isik on haige või talle osutatakse sünnitusabi; 14. alla 12-aastase haige lapse põetamine; 15. rasedus- ja sünnituspuhkus (sh mitmikute ja tüsistunud sünnituse korral lisapuhkus); 16. alla 10-aastase lapse lapsendaja puhkus; 17. üleviimine teisele tööle; 18. liiklusvigastuse tagajärjel tekkinud tüsistus/haigestumine.
Ravi liik	Märgitakse ravi liik lühendiga vastavalt järgmisele loendile: A – ambulatoorne päevaravi, H – haiglaravi, AT – ambulatoorne taastusravi, HT – statsionaarne taastusravi.
Töövabastuse periood	Märgitakse töövabastuse alguse ja lõpu kuupäevad (pp.kk.aaaa).
Ravi eiramised: Joove Muu ravi eiramine Vastuvõtule mitteilmumine	Märgitakse ravi eiramise kuupäev (pp.kk.aaaa) ja tähisega «x» ravi eiramise asjaolu vastavalt loendile. Joove märgitakse, kui haigus, vigastus või tööõnnetus on tingitud alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarvitamisest põhjustatud terviseseisundist. Vajadusel sõnastatakse muu ravi eiramise korral, milles seisnes ravi eiramine. Vastuvõtule mitteilmumine märgitakse, kui kindlustatud isik ilma mõjuva põhjuseta ei ilmunud määratud ajal arsti vastuvõtule.
Haigus või vigastus ei ole töövõimetuspensioni määramise põhjuseks	Töövõimetuslehe väljastamisel töövõimetuspensionärile märgitakse tähisega “x”, kui haigus või vigastus ei ole töövõimetuspensioni määramise põhjuseks.
Otsus lehe lõpetamisel	Märgitakse töövõimetuslehe lõpetamise otsus numbri ja sõnadega vastavalt järgmisele loendile: 1. asuda tööle alates ….. (pp.kk.aaaa), 2. suunatud teise tervishoiuteenuse osutaja juurde, 3. väljastatud järgnev leht, 4. surnud, 5. määratud püsiv töövõimetus.
Suunatud AEK-sse	Märgitakse arstliku ekspertiisi komisjoni suunamise kuupäev (pp.kk.aaaa).
AEK otsuse tegemise kuupäev	Märgitakse arstliku ekspertiisi komisjoni otsuse tegemise kuupäev (pp.kk.aaaa).
AEK otsus pikendada haiguslehte	Märgitakse tähisega «x», kui arstliku ekspertiisi komisjon on teinud otsuse töövõimetuslehe pikendamiseks.
Tervishoiuteenuse osutaja registrikood/isikukood	Märgitakse tervishoiuteenuse osutaja äriregistri kood või mittetulundusühingute ja sihtasutuste registri registrikood või äriregistrisse mittekantud füüsilisest isikust ettevõtja isikukood.
Nimi	Märgitakse tervishoiuteenuse osutaja nimi.
Aadress	Märgitakse tervishoiuteenuse osutaja aadress.
Telefon	Märgitakse tervishoiuteenuse osutaja telefoninumber.
Lehe välja andnud arsti eriala kood	Märgitakse töövõimetuslehe välja andnud arsti eriala kood.
Arstikood	Märgitakse töövõimetuslehe välja andnud arsti registreerimistõendi number või arstikood.
Arsti ees- ja perekonnanimi	Märgitakse töövõimetuslehe välja andnud arsti ees- ja perekonnanimi.
Allkiri	Töövõimetuslehe välja andnud arsti allkiri.
Pitser	Töövõimetuslehe välja andnud arsti pitsati jäljend.
TÄIDAB TÖÖANDJA:
Tööandja registrikood/isikukood	Tööandja äriregistri kood või riigi- ja kohaliku omavalitsuse asutuste riikliku registri registrikood või mittetulundusühingute ja sihtasutuste registri registrikood või äriregistrisse mittekantud füüsilisest isikust ettevõtja isikukood.
Tööandja nimi	Äriühingu ärinimi või riigi- ja kohaliku omavalitsuse asutuste riiklikku registrisse kantud asutuse nimi või mittetulundusühingute ja sihtasutuste registrisse kantud juriidilise isiku nimi või äriregistrisse mittekantud füüsilisest isikust ettevõtja ees- ja perekonnanimi.
Kalendrikuu põhipalk töövabastuse alguspäevale eelnenud päeval	Märgitakse kalendrikuu põhipalga suurus kroonides esmasele töövõimetuslehele märgitud töövabastuse alguspäevale eelnenud päeval, kui:   1)      kindlustatud isik ei saanud töövabastuse alguse päevale eelnenud kalendriaastal tulu või   2)      kindlustatud isiku kehtiva põhipalga ja arvu 30 jagatis on suurem eelmise kalendriaasta keskmisest tulust, kuid ei ületa Vabariigi Valitsuse kehtestatud kuupalga alammäära ja arvu 30 jagatist või   3)      tööandjal puuduvad punktides 1 ja 2 nimetatud andmed.
Tööõnnetuse toimumise/ kutsehaigestumise kuupäev	Märgitakse tööõnnetuse või kutsehaigestumise raportis märgitud tööõnnetuse toimumise kuupäev või kutsehaigestumise kuupäev (pp.kk.aaaa).
Ajutiselt teisele tööle üleviimise periood	Märgitakse arsti otsuse alusel teisele tööle või ametikohale üleviimise või töö- või teenistustingimuste kergendamise perioodi alguse ja lõpu kuupäevad (pp.kk.aaaa).
Makstav palk ajutiselt teisele tööle üleviimise ajal	Märgitakse arsti otsuse alusel teisele tööle või ametikohale üleviimise või töö- või teenistustingimuste kergendamise perioodil tööandja poolt makstav palk kroonides.
Tööinspektsiooni otsuse kuupäev teisele tööle üleviimise võimatuse korral	Märgitakse arsti otsuse alusel teisele tööle või ametikohale üleviimise võimatuse korral Tööinspektsiooni kooskõlastamise otsuse kuupäev (pp.kk.aaaa).
Puudub õigus hüvitisele perioodil	Märgitakse perioodi, millal kindlustatud isikul puudub «Ravikindlustuse seaduse» § 60 lõigetest 2 või 4 või § 61 lõikest 2 tulenevalt õigus saada hüvitist, alguse ja lõpu kuupäevad (pp.kk.aaaa.).
Põhjus: Palgata puhkus Lapsehoolduspuhkus Osaliselt tasustatav puhkus Hooldusleht põhi- või lisapuhkuse ajal Töötamine töövabastuse ajal Muu põhjus	Loendis märgitakse tähisega «x» põhjus, miks kindlustatud isikul puudub «Ravikindlustuse seaduse» § 60 lõigetest 2 või 4 või § 61 lõikest 2 tulenevalt õigus saada hüvitist või kirjeldatakse loendis nimetamata juhul lühidalt muud tööandjale teadaolevat põhjust.
Kinnitan andmete õigsust:
Kuupäev	Märgitakse töövõimetuslehe t��itmise kuupäev.
Ees- ja perekonnanimi	Märgitakse andmete õigsust kinnitava isiku ees- ja perekonnanimi.
Allkiri	Andmete õigsust kinnitava isiku allkiri.
Telefon	Märgitakse andmete õigsust kinnitava isiku telefoninumber.
TÄIDAB KINDLUSTATU:
Ajutise töövõimetuse hüvitis palun kanda minu pangaarvele number:	Märgitakse hüvitise taotleja pangaarve number.
Hüvitise taotleja ees- ja perekonnanimi	Märgitakse hüvitise taotleja ees- ja perekonnanimi.
Allkiri	Hüvitise taotleja allkiri.

 [RTL 2006, 63, 1146 – jõust. 1.09.2006]

3. peatükk

RAKENDUSSÄTE

§11. [käesolevast tekstist välja jäetud]

§12. Töövõimetuslehe plankide kehtivus

Käesoleva määruse lisades 1 ja 2 toodud töövõimetuslehe plankide vormid kehtivad kuni 1. augustini 2003. a. Nende vormistamisel kohaldatakse käesoleva määruse § 10 lõikes 6 toodud töövõimetuslehe andmeväljade täitmise nõudeid.

[RTL 2003, 75, 1102 - jõust. 01.07.2003]

Lisa 1 [Kehtetu – RTL 2003, 75, 1102 – jõust. 1.08.2003]

Lisa 2 [Kehtetu – RTL 2003, 75, 1102 – jõust. 1.08.2003]